ANAMNESE ASTMACOPD NAAM + VOORLETTERS ………………………………… LENGTE………………………… GEB

ANAMNESE ASTMACOPD NAAM + VOORLETTERS ………………………………… LENGTE………………………… GEB
ANAMNESE DETTE ER DIN ANAMNESE SOM DANNER GRUNDLAG FOR
ANAMNESE FORMULIER U HEBT UW KIND AANGEMELD BIJ

ANAMNESEBOGEN FÜR KINDER UND JUGENDLICHE ZAHNARZTPRAXIS DR SPIESSHOFER &
Pflegeanamnese und Biografische Erhebung Name des Bewohners geb Datum

Anamnese Astma/COPD

Naam + voorletters ………………………………… Lengte…………………………

Geb. Datum …………………………… Gewicht……………………….

Huidige datum ………………………… BMI…………………………….

1. Heeft u de laatste maand klachten van een

piepende ademhaling, benauwd zijn □ nee

of kortademigheid? □ ja, namelijk………………..

Hoe vaak heeft u er last van gehad? □ iedere dag

□ paar dagen/week

□ paar dagen/maand

Wanneer heeft u er last van? □ ’s morgens

□ overdag,

□ ’s nachts

□ overdag en ‘s nachts

2. Heeft u de laatste maand klachten gehad □ nee

van hoesten en/of slijm opgeven? □ ja

Hoe vaak heeft u er last van gehad? □ iedere ochtend

□ iedere dag

□ paar dagen/week

3. Treden uw klachten aanvalsgewijs op □ aanvalsgewijs

of zijn ze er continue? □ continu

4. Geef met een cijfer van 0 – 10

(0 = geen klachten, 10 = maximale klachten) Cijfer …….

aan hoeveel klachten u de laatste maand

gehad heeft.

Seizoen	A-specifieke prikkels	Specifieke prikkels
voorjaar	Koude lucht	Huisdieren ………….
Zomer	Mist	Voedsel ……………..
Najaar	Rook	Huisstofmijt
Winter	Verflucht	Grassen / pollen
Hele jaar	Baklucht	Bomen
	Parfumlucht

4. Wanneer of waarvan krijgt u klachten als piepen, benauwdheid of

Kortademigheid?

(omcirkel wat van toepassing is)

5. Bent u bekend met eczeem, hooikoorts, □ nee

allergie, astma, bronchitis? □ Ja, namelijk ……………………….

6. Hoe ziet uw woonomgeving eruit? …………………………………………..

(vloerbedekking, knuffels, stoffige …………………………………………..

gordijnen, huisdieren enz.) …………………………………………..

5	Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan
4	Bij 200 – 300 meter lopen wordt ik kortademig
3	Als ik met leeftijdsgenoten loop, loop ik langzamer of moet ik stoppen om uit te rusten
2	Ik wordt alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een lichte helling aanloop
1	Ik wordt alleen kortademig bij zware inspanning
0	Niet van toepassing

7. Wanneer gaat u klachten merken van

piepen, benauwdheid of kortademigheid?

8. Komen er in de familie (ouders, □ nee

broers/zussen) longklachten voor? □ ja, namelijk …………………….

9. Rookt u, of heeft u gerookt? □ nee, nooit gerookt

□ ja, hoeveel rookt(e) u en hoeveel jaar?

. ....sigaretten/dag, gedurende…. jaar, gestopt in…..

…sigaren/dag, gedurende……..jaar, gestopt in…..

….pijp/dag, gedurende ……….jaar, gestopt in……

10. Wat is/was uw beroep? ………………………………………………

11. Wat zijn uw hobby’s? ………………………………………………

12. Hebben uw klachten invloed op het □ nee

uw werk/school, hobby’s, inspanning, □ ja, waarop……………………….

nachtrust?

13. Heeft u ooit een longfunctieonderzoek □ nee

(spirometrie) gehad? □ ja, wanneer was de laatste keer?................

Wat waren de resultaten hiervan?...........

14.. Maakt u al gebruik van longmedicijnen? □ nee

□ ja (vul onderstaand schema in)

Naam medicijn	Sterkte	Wanneer (datum + tijd) heeft u ze voor het laatst ingenomen?	Hoe vaak neemt u uw medicijnen in (per dag, per week, per maand)?	Met welke inhalator neemt u uw medicijnen in?

12. Heeft u een andere aandoening waarvoor □ nee

u medicijnen gebruikt? □ ja, namelijk……………………… ……………………………………………………………………………………………..

Longfunctie onderzoek (spirometrie)

13. Wat zijn de uitslagen van de longfunctie na PEF…………………………

het uitvoeren van een blaastest? FEV1………………………

FVC……………………….

FEV1/FVC………………..

14. Is er na het gebruik van ventolin/atrovent □ nee

reversibiliteit opgetreden? □ ja

Voorlichting

15. Educatie ziektebeeld gegeven/niet gegeven

16. Inhalatie-instructie gegeven/niet gegeven

17. Instructie sanering gegeven/niet gegeven

18. Voorlichtingsmateriaal gegeven/niet gegeven

Tags: anamnese astma/copd, voorletters, …………………………………, astmacopd, lengte…………………………, anamnese