1 – DADOS CADASTRAIS - CONCEDENTE

ÔRGÃO CONCEDENTE:

SECRETARIA DE ESTADO DE GOVERNO

CNPJ:

05.469.845/0001-44

ENDEREÇO:

PALÁCIO PEDRO LUDOVICO TEIXEIRA Nº400, 6º ANDAR. SETOR SUL.

CIDADE:

GOIÂNIA

CEP:

74.015.908

TELEFONE:

(62) 3201 5630

FAX:

(62) 3201 5630

NOME DO RESPONSÁVEL:

HENRIQUE TIBURCIO

CPF:

423.232.401-10

2 – DADOS CADASTRAIS – PROPONENTE

ÔRGÃO / ENTIDADE PROPONENTE:

CNPJ:

ENDEREÇO:

CIDADE:

CEP:

TELEFONE:

FAX:

NOME DO RESPONSÁVEL:

CPF:

ENDEREÇO:

CEP:

ABERTURA DE CONTA ESPECÍFICA PARA O CONVÊNIO

BANCO

C/C

AGÊNCIA :

3 – INTERVENIENTE (Manter em caso de obras)

ÔRGÃO / ENTIDADE PROPONENTE:

AGÊNCIA GOIANA DE TRANSPORTE E OBRAS- AGETOP

CNPJ:

03520933/0001-06

ENDEREÇO:

AV. JOSÉ LUDOVICO DE ALMEIDA, Nº 20, ESQ. BR 153 KM 3,5 BAIRRO CAIÇARA

CIDADE:

GOIÂNIA

CEP:

74.775-013

TELEFONE:

(62) 3265-4000

FAX:

--

NOME DO RESPONSÁVEL:

JAYME EDUARDO RINCON

CPF:

093.721.801-49

ENDEREÇO:

AVENIDA JOSÉ LUDOVICO DE ALMEIDA, Nº 20, Esq. BR-153 Km 3,5 Bairro Caiçara

CEP:

74000000

4 – DESCRIÇÃO DO PROJETO

OBJETO DO CONVÊNIO:

Manter o objeto original

VIGÊNCIA DO CONVÊNIO

INÍCIO:

(data da celebração do convênio)

TÉRMINO:

(em caso de prorrogação de vigência indicar a data proposta para possivel prorrogação)

DETALHAMENTO DO OBJETO: (especificações técnicas do objeto)

.

METAS A SEREM ATINGIDAS:

JUSTIFICATIVA: (expor a necessidade de celebrar o aditivo)

5 – MEMORIAL DESCRITIVO (Manter em caso de obras)

Conforme anexos dos projetos – constantes do respectivo processo de convênio

6 – CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO

Item

Etapa

Descrição

Duração

Indicador físico

Quantidade

Programada

Quantidade

Executada

Quantidade

A Executar

Início

Término

Objeto do convênio

(data da celebração do convênio)

(em caso de prorrogação de vigência indicar a data proposta para possivel prorrogação)

7 – ORÇAMENTO DETALHADO

Item

Especificação

Quant.

Valor

Programado (R$)

Valor

Executado(R$)

Saldo

(R$)

Objeto do convênio

8 – PLANO DE APLICAÇÃO

CONCEDENTE (R$)

PROPONENTE (R$)

TOTAL (R$)

9 – CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO CONCEDENTE (R$)

Ano

1ª Parcela (Já Repassada ou a repassar?)

2ª Parcela (Já Repassada ou a repassar?)

R$ XX

R$ XX

Ano

3ª Parcela (Já Repassada ou a repassar?)

4ª Parcela (Já Repassada ou a repassar?)

R$ XX

R$ XX

10 – CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO PROPONENTE (R$)

Ano

1 ª Parcela (depositado ou a depositar??)

2 ª Parcela (depositado ou a depositar??)

R$ XX

R$ XX

Ano

3 ª Parcela (depositado ou a depositar??)

4 ª Parcela (depositado ou a depositar??)

R$ XX

R$ XX

11 – PEDE-SE APROVAÇÃO

12 – APROVAÇÃO DO INTERVENIENTE (Manter em caso de obras)