SOCIEDAD ESPAÑOLA PARA LA DEFENSA DEL PATRIMONIO GEOLÓGICO Y

DR NOMBRE Y APELLIDOS HOSPITAL SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
ESCUCHAR A LA SOCIEDAD JUEVES | 20 DE
MODELO DE SOCIEDAD CIVIL EN (CIUDAD) A

PSICOLOGÍA PODER Y SOCIEDAD III ENCUENTRO ESTATAL
(MODELO DE ACTO CONSTITUTIVO DE SOCIEDAD ANONIMA CERRADA CON
(PRIMEIRASEGUNDATERCEIRA) ALTERAÇÃO CONTRATUAL DA SOCIEDADE (RAZÃO SOCIAL) POR ESTE

ENRIQUE ORCHE GARCÍA, Secretario General de la Sociedad Españ

SOCIEDAD ESPAÑOLA PARA LA DEFENSA

DEL PATRIMONIO GEOLÓGICO Y MINERO (SEDPGYM)

DOMICILIO SOCIAL Y FISCAL:

Dpto. Ingeniería Geológica

E.T.S. Ingenieros de Minas y Energía

Universidad Politécnica de Madrid

c/ Ríos Rosas, 21

28003 Madrid (ESPAÑA)

CIF: G-81.313.918

SECRETARÍA GENERAL (CONTACTO):

E.T.S. Ingenieros de Minas

Universidad de Vigo

Lagoas-Marcosende, 9

36310 Vigo (Pontevedra) (ESPAÑA)

Tfno.: (+34) 628154508

[email protected]

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE SOCIO

DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA SEDPGYM:
Nº DE SOCIO		FECHA DE ALTA

Marque con una X la modalidad de socio elegida, escriba con letra clara y en mayúsculas y rellene todos los campos.

Solicito ser admitido en SEDPGYM como socio, siendo mis DATOS PERSONALES:

	SOCIO ORDINARIO (EN CASO DE PERSONAS FÍSICAS) (CUOTA ANUAL DE 50 €)
NOMBRE Y APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO (INDICAR DÍA, MES Y AÑO):
NIF O PASAPORTE (EN CASO DE NO SER ESPAÑOL):
NACIONALIDAD:
DIRECCIÓN (INDICAR CALLE, PLAZA O VÍA CON SU NÚMERO DE PORTAL Y PISO, CÓDIGO POSTAL, LOCALIDAD Y PROVINCIA):
PAÍS:
TITULACIÓN ACADÉMICA O PROFESIÓN:
PUESTO DE TRABAJO:
EMPRESA U ORGANISMO:
LOCALIDAD:
TELÉFONO (INDICAR PREFIJO DEL PAÍS, SI ES DE FUERA DE ESPAÑA):
CORREO ELECTRÓNICO:

	SOCIO COLECTIVO (EN CASO DE ENTIDADES) (CUOTA ANUAL DE 100 €)
RAZÓN SOCIAL:
CIF:
DIRECCIÓN (INDICAR CALLE, PLAZA O VÍA CON SU NÚMERO DE PORTAL Y PISO, CÓDIGO POSTAL, LOCALIDAD Y PROVINCIA):
PAÍS:
REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD:
TELÉFONO (INDICAR PREFIJO DEL PAÍS, SI ES DE FUERA DE ESPAÑA):
CORREO ELECTRÓNICO:

Abonaré la cuota anualmente mediante domiciliación bancaria, por lo que facilito los siguientes DATOS BANCARIOS y autorizo a la entidad bancaria señalada para que abone a mi cargo los recibos que la SEDPGYM me libre a partir de la fecha de alta:

DOMICILIACIÓN BANCARIA

TITULAR DE LA CUENTA:

Nº CUENTA CON CÓDIGO IBAN:

Además, deseo realizar las siguientes OBSERVACIONES:

X	Quiero recibir noticias referentes al patrimonio geológico y minero en mi correo electrónico.
He conocido la existencia de la SEDPGYM gracias a:
	Actividad de la SEDPGYM.	Amigos.
	Tríptico.	Compañeros de trabajo.
	Web.	Otros (indicar cuáles).
	Facebook.
Mis intereses son:
	Patrimonio geológico.	Actividades de divulgación.
	Patrimonio minero.	Instalaciones en las que visitar elementos de interés patrimonial (museos, minas, etc.).
	Patrimonio metalúrgico.	Otros (indicar cuáles).
	Arqueominería.
	Arqueometalurgia.
Otras observaciones:

Declaro, bajo mi responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en el presente formulario.

Asimismo, quedo informado, a efectos de lo establecido en la ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, de que los datos de carácter personal incluidos en este documento serán incorporados a un fichero automatizado propiedad de la SEDPGYM, siendo empleados únicamente para los fines propios de nuestra actividad. Usted puede ejercer en cualquier momento sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición poniéndose en contacto con la SEDPGYM.

En ________________________________________, a ____ de __________________ de ________.

EL SOLICITANTE

Fdo.: ________________________________________

Una vez cumplimentada la solicitud de inscripción, podrá hacérnosla llegar de una de las siguientes maneras, acompañándola en cualquier caso de una COPIA DEL JUSTIFICANTE DE HABER ABONADO LA CUOTA DE INSCRIPCIÓN:

- Si ha rellenado la versión editable (en Word) del modelo facilitado, deberá remitirla tal cual o impresa en pdf al correo electrónico [email protected], indicando en el asunto “ALTA DE SOCIO”.

- Si ha impreso en papel la versión imprimible (en pdf) del modelo facilitado y lo ha cumplimentado a mano, deberá remitirlo ya sea escaneado al correo electrónico [email protected], indicando en el asunto “ALTA DE SOCIO”, ya sea en papel a esta dirección postal:

A/A ENRIQUE ORCHE GARCÍA

Escuela Técnica Superior de Ingenieros de Minas. Universidad de Vigo

Lagoas-Marcosende, 9. 36310 Vigo (Pontevedra) (ESPAÑA)

03 O FICIO SUPERSOCIEDADES BOGOTA RADICACIÓN NO200901112877
1 IX CONGRESO DE HISTORIA SOCIAL SOCIEDADES Y CULTURAS
1 SOCIEDADES E INSTITUCIONES COLEGIO OFICIAL DE FÍSICOS

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