PRISE EN CHARGE DE VOTRE PROCHE DEPUIS LA MALADIE
Quels sont les principaux changements observés ?
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A-t-il mis en place des rituels ? Si oui, lesquels ?
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Utilise-t-il des « mots clés » pour s’exprimer ? Si oui, lesquels ?
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Existe-t-il un moment dans un la journée où son comportement change ? Comment se manifeste-t-il ?
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Avez-vous des solutions pour y remédier ? (mots -gestes apaisants -distractions)
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Nous vous remercions d’avoir
renseigné ce dossier et nous vous invitons à le
remettre avant l’entrée de votre proche.
L’ensemble de l’équipe
C ENTRE HOSPITALIER DE MAURIAC
DOSSIER DE VIE SOCIALE
-sous
référence accréditation : DPA/FE/SAC/63-
Madame, Monsieur,
Le dossier de vie sociale que vous allez renseigner est un
recueil d’informations qui nous permettra de préparer,
ensemble, l’accueil de votre proche et d’élaborer son projet
de vie/projet thérapeutique.
Les renseignements que vous pourrez nous fournir
Resteront confidentiels.
Nous vous remercions par avance de l’attention que vous
portez à ce dossier.
L’ensemble de l’équipe.
Résidant :
M.
Mme
Melle
Nom :
……………………
Prénom(s) : ……………................................
Renseigné
par :
Nom :
……………………
Prénom: ………………................................
Lien
de parenté :……………………………………………………………...
Le parcours de vie de votre proche
Statut familial :
Célibataire Concubin(e) Divorcé (e) Marié(e) Séparé(e) Veuf (ve)
Evénements marquants :
Pour vous aidez voici différents registres d’évènements :
Naissance, mariage, décès, parcours scolaire et professionnels, lieux de vie (ville ou région) et déménagements éventuels…
Durant l’enfance et l’adolescence : |
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Durant la vie adulte et la retraite : |
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Vie culturelle et sociale :
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Avant la maladie
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Depuis la maladie |
Loisirs, activités sportives, activités artistiques |
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Activités pratiquées au domicile (lecture, télévision, jardinage, tricot, etc…) |
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Passions, centres d’intérêts, collections |
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Implication vie associative (Adhésion à un club, bénévolat, etc…) |
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Sorties, cinéma, théâtre, exposition |
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Ses préférences :
Musicales : ………………………………………………………………….
Littéraires : ………………………………………………………………….
Audiovisuelles : …………………………………………………………….
Radio : …………………………… Télévision : …………………………
Vie spirituelle et religieuse :
Culte :………………………………………….. Autre : ………………………
Pratiquant : oui non
Renseignements complémentaires :
Animal de compagnie :
1- ……………………………….. Son nom : …………………………………
2- ……………………………….. Son nom : …………………………………
3- ……………………………….. Son nom : …………………………………
Personnalité et caractère |
Comment pouvez-vous décrire ? |
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Avant la maladie
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Depuis la maladie |
Sa personnalité |
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Ses relations sociales (familiale et amicale) |
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Ses craintes, ses sources d’angoisse |
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MEEC – MARYLAND EDUCATION ENTERPRISE CONSORTIUM CONTRACT
VALOR EMPRESARIAL DE MICROSOFT OFFICE ENTERPRISE PROJECT MANAGEMENT
(1041) SERIAL C3622 DAIRY FARMERS TWU ENTERPRISE AWARD 2002
Tags: charge de, depuis, charge, proche, votre, maladie, prise