PRISE EN CHARGE DE VOTRE PROCHE DEPUIS LA MALADIE

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF ADMINISTRATION DIVISION OF ENTERPRISE
0 EVROPSKI EKONOMSKOSOCIALNI ODBOR SOC373 ZAKONITO PRISELJEVANJE
APPLICATION FORM FOR FEASIBILITY STUDY GRANT LOCAL ENTERPRISE

III DRAFT HHS ENTERPRISE INFORMATION TECHNOLOGY STRATEGIC
JOB EXPANSION FUND BUSINESS PLAN APPLICATION FORM ENTERPRISE
LOCAL ENTERPRISE OFFICE CAVAN MENTORING PANEL APPENDIX

PRISE EN CHARGE DE VOTRE PROCHE DEPUIS LA MALADIE

PRISE EN CHARGE DE VOTRE PROCHE DEPUIS LA MALADIE


Quels sont les principaux changements observés ?

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A-t-il mis en place des rituels ? Si oui, lesquels ?

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Utilise-t-il des « mots clés » pour s’exprimer ? Si oui, lesquels ?

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Existe-t-il un moment dans un la journée où son comportement change ? Comment se manifeste-t-il ?

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Avez-vous des solutions pour y remédier ? (mots -gestes apaisants -distractions)

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Nous vous remercions d’avoir renseigné ce dossier et nous vous invitons à le remettre avant l’entrée de votre proche.


L’ensemble de l’équipe





CPRISE EN CHARGE DE VOTRE PROCHE DEPUIS LA MALADIE ENTRE HOSPITALIER DE MAURIAC




DOSSIER DE VIE SOCIALE

-sous référence accréditation : DPA/FE/SAC/63-






PRISE EN CHARGE DE VOTRE PROCHE DEPUIS LA MALADIE



Madame, Monsieur,


Le dossier de vie sociale que vous allez renseigner est un

recueil d’informations qui nous permettra de préparer,

ensemble, l’accueil de votre proche et d’élaborer son projet

de vie/projet thérapeutique.


Les renseignements que vous pourrez nous fournir

Resteront confidentiels.


Nous vous remercions par avance de l’attention que vous

portez à ce dossier.


L’ensemble de l’équipe.




Résidant : M. Mme Melle


Nom : …………………… Prénom(s) : ……………................................






Renseigné par :


Nom : …………………… Prénom: ………………................................


Lien de parenté :……………………………………………………………...








Le parcours de vie de votre proche


Statut familial :

Célibataire Concubin(e) Divorcé (e) Marié(e) Séparé(e) Veuf (ve)


Evénements marquants :

Pour vous aidez voici différents registres d’évènements :

Naissance, mariage, décès, parcours scolaire et professionnels, lieux de vie (ville ou région) et déménagements éventuels…


Durant l’enfance et l’adolescence :





Durant la vie adulte et la retraite :






Vie culturelle et sociale :




Avant la maladie


Depuis la maladie

Loisirs, activités sportives, activités artistiques






Activités pratiquées au domicile (lecture, télévision, jardinage, tricot, etc…)






Passions, centres d’intérêts, collections






Implication vie associative (Adhésion à un club, bénévolat, etc…)






Sorties, cinéma, théâtre, exposition






Ses préférences :






Vie spirituelle et religieuse :


Culte :………………………………………….. Autre : ………………………


Pratiquant : oui non


Renseignements complémentaires :


Animal de compagnie :


1- ……………………………….. Son nom : …………………………………


2- ……………………………….. Son nom : …………………………………


3- ……………………………….. Son nom : …………………………………



Personnalité et caractère


Comment pouvez-vous décrire ?





Avant la maladie


Depuis la maladie

Sa personnalité







Ses relations sociales (familiale et amicale)







Ses craintes, ses sources d’angoisse









MEEC – MARYLAND EDUCATION ENTERPRISE CONSORTIUM CONTRACT
VALOR EMPRESARIAL DE MICROSOFT OFFICE ENTERPRISE PROJECT MANAGEMENT
(1041) SERIAL C3622 DAIRY FARMERS TWU ENTERPRISE AWARD 2002


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