DEMANDE D’AIDE SOCIALE EXCEPTIONNELLE COVID19 FORMULAIRE À RENVOYER AVEC

AVIS IMPORTANT SI VOTRE DEMANDE N’EST PAS DÉPOSÉE
CARTE MOBILITÉ INCLUSION FORMULAIRE DE DEMANDE SIMPLIFIEE 
DEMANDE D’AUTORISATION D’ABSENCE TOUTE ABSENCE DOIT ÊTRE JUSTIFIÉE

(FORMULAIRE 3 – ZP) FORMULAIRE DE DEMANDE 
1 INFORMATIONS RELATIVES À LA DEMANDE OBJET DE LA
10354F201402 RAPPORT PROVISOIRE ET DEMANDE DE FONDS DU NOTAIRE

FS/ha

DEMANDE

D’AIDE SOCIALE EXCEPTIONNELLE

COVID-19

Formulaire à renvoyer avec l’ensemble des pièces du dossier par :

Courriel à :

affaires-[email protected]

Ou courrier à :

Affaires sociales

Consulat de France à Washington 4101 Reservoir Road NW Washington DC 20007-2185

Ce formulaire s’adresse à vous si vous êtes de nationalité française, inscrit(e) au registre des Français établis hors de France, et que vous vous trouvez en difficulté financière suite à une dégradation sensible de vos revenus dans le contexte de la crise sanitaire du Covid-19.

Pour que votre demande puisse être examinée, vous devez impérativement faire parvenir par courriel au consulat ([email protected]) les pièces justificatives suivantes :

Formulaire de demande intégralement complété et signé ;
Une lettre de demande expliquant votre situation et les raisons de la baisse de vos revenus ;
Copie de vos relevés bancaires détaillés des trois derniers mois pour l’ensemble de vos comptes français et américains ;
Si vous êtes salarié, tout document émanant de votre employeur relatif à votre situation (fin de contrat, chômage partiel, etc.) ;
Si vous êtes artisan, commerçant ou auto entrepreneur, tout document de votre entreprise indiquant qu’elle a cessé de fonctionner, qu’elle est fermée ou qu’elle subit une baisse significative d’activité.
Dernier avis d’imposition : tax return, 1040 et/ou ou avis d’imposition français en fonction de votre situation fiscale ;
Tout autre document que vous pourriez juger utile pour justifier votre demande ;
Copie de votre pièce d’identité française ainsi que de votre visa, carte verte ou passeport américain en fonction de votre statut au regard de l’immigration ;
Un void check ou attestation de votre banque mentionnant clairement vos noms, prénoms, adresse et informations bancaires (compte bancaire en dollars).

Seules les demandes présentées par des résidents de la circonscription de compétence du consulat général de France à Washington seront recevables.

Tout dossier incomplet sera rejeté.

La constitution de ce dossier ne garantit en rien l’obtention d’une aide.

VOS COORDONNÉES :

Vous êtes : Célibataire Marié Pacsé En concubinage Veuf Divorcé Séparé

Demandeur (vous)

Conjoint(e)

NOM :

VOTRE NOM

NOM DE VOTRE CONJOINT(E)

Prénom (s) :

Prénom(S)

Date de naissance :

JJ / MM / AAAA

Nationalité :

Nationalité

Numéro d’inscription consulaire (NUMIC) :

NUMIC

Profession :

Profession

Adresse :

Adresse

Ville :

Ville

Etat :

PROVINCE

Courriel :

mail

Téléphone :

téléphone

VOS ENFANTS :

Prénom(s) :	Date de naissance :	Leur situation (crèche, école, université, en activité, profession) :	Habitent-ils chez vous ?
	JJ/MM/AAAA
	JJ/MM/AAAA
	JJ/MM/AAAA
	JJ/MM/AAAA
	JJ/MM/AAAA
	JJ/MM/AAAA
	JJ/MM/AAAA

DÉTAILS SUR VOTRE SITUATION SOCIO-PROFESSIONNELLE :

Veuillez préciser votre situation professionnelle

(vos fonctions, votre employeur, nom de l’entreprise, type d’activité) :

Pour vous :

Pour votre conjoint(e) :

VOS REVENUS HABITUELS jusqu’en février 2020 :

Types de revenus	Demandeur (vous)	Conjoint(e)
Salaire net mensuel :	Précisez en € ou en US dollars	Précisez en € ou en US dollars
Retraite :
Retraite complémentaire :
Revenus immobiliers :
Percevez-vous ou avez-vous perçu une prestation sociale française ? Pour quel montant ?
Percevez-vous des prestations sociales locales, si oui, pour quel montant ?
Autres revenus :
Aide familiale que vous versent des proches :

TOTAL :

(par mois)

 

J’atteste sur l’honneur que ces informations sont exactes.

PERTE DE REVENUS DU FAIT DE LA CRISE COVID-19

Avez-vous subi une perte significative de revenus du fait de la crise actuelle ?

Si oui, expliquez votre situation * :

* Vous devez joindre à ce formulaire des documents justifiant cette situation (relevés bancaires, fiches de paye, courrier de votre employeur, document de votre société…).

Revenus mensuels actuels de votre foyer :

VOTRE LOGEMENT :

Vous êtes : Propriétaire Locataire Vous logez gratuitement chez un proche (ami, famille)

Si vous êtes locataire, montant de votre loyer :

Superficie du logement : m² Nombre de pièces : Appartement Maison

DÉCLARATION SUR L’HONNEUR

Je, soussigné(e) certifie l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus, et en particulier ceux concernant mon activité professionnelle et les ressources de mon foyer.

Fait à , le JJ / MM / AAAA

Votre Prénom & NOM

4/4

1803 ANALYSE MICROÉCONOMIQUE TEXTES COMPLÉMENTAIRES LA DEMANDE ET LES
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6 EXERCICE – DEMANDE DE FINANCEMENT 1RE PARTIE

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