DNIA NAZWISKO I IMIĘ

WARSZAWA IMIĘ I NAZWISKO OSOBY
LUBLIN IMIĘ I NAZWISKO STUDENTA
MIEJSCOWOŚĆ DNIA NAZWISKO I IMIĘ

NAZWISKO I IMIĘ UBEZPIECZONEGO ADRES
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY

FORMULARZ ZGLOSZENIA INSTALACJI WYTWARZAJĄCYCH POLA ELEKTROMAGNETYCZNE

...................................., dnia ...............

.............................................................

............................................................

nazwisko i imię wnioskodawcy

lub nazwa przedsiębiorcy

.............................................................

adres zamieszkania

lub siedziby przedsiębiorcy

.............................................................

dane kontaktowe

Wójt Gminy Wiśniowa

ZGŁOSZENIE

Instalacji, której eksploatacja wymaga zgłoszenia

zgodnie z wymaganiami art. 152 i art. 378 ust. 3 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo Ochrony Środowiska (tj.: Dz. U. z 2008 r. Nr 25, poz. 150 z póżn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 2 lipca 2010r. w sprawie rodzajów instalacji, których eksploatacja wymaga zgłoszenia (Dz. U. z 2010r. Nr 130, poz. 880)

Oznaczenie prowadzącego instalację, adres zamieszkania lub siedziba

Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji

Rodzaj i zakres prowadzonej działalności, w tym wielkość produkcji lub wielkość świadczonych usług

Czas funkcjonowania instalacji (dni tygodnia i godziny)

Wielkość i rodzaj emisji

Opis stosowanych metod ograniczenia emisji

Informacja czy stopień ograniczenia emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami

Wykaz źródeł emisji, instalacji, środków technicznych mających na celu zapobieganie lub ograniczanie emisji oraz listę substancji podlegających obowiązkowi sporządzenia raportu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o systemie zarządzania emisjami gazów cieplarnianych i innych substancji (Dz. U. z 2009 r. Nr 130, poz. 1070 z późn. zm.)

—————————— ————————— ————————————————

(miejscowość) (data) (czytelny podpis)

Opłata skarbowa za przyjęcie wymaganego przepisami o ochronie środowiska zgłoszenia instalacji, z której emisja nie wymaga pozwolenia, mogącej negatywnie oddziaływać na środowisko - 120,00 zł, płatna gotówką kasie Urzędu Gminy Wiśniowa na rachunek bankowy nr BS 40 9168 1043 4200 0143 2000 0010 w momencie złożenia zgłoszenia.

UWAGI:

1.Prowadzący instalację, o której mowa, jest obowiązany do dokonania zgłoszenia przed rozpoczęciem jej eksploatacji, z zastrzeżeniem ust. 5. Przepis art. 64 ust. 2 Kodeksu postępowania administracyjnego stosuje się odpowiednio.

2. Do rozpoczęcia eksploatacji instalacji nowo zbudowanej lub zmienionej w sposób istotny można przystąpić, jeżeli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji.

Sprzeciw, o którym mowa w ust. 4, jest wnoszony, jeżeli:

1) eksploatacja instalacji objętej zgłoszeniem powodowałaby przekroczenie standardów emisyjnych lub standardów jakości środowiska;

2) instalacja nie spełnia wymagań ochrony środowiska, o których mowa w art. 76 ust. 2 pkt 1 i 2 ustawy.

3. Instalację, o której mowa w ust. 1, objętą obowiązkiem zgłoszenia w okresie, gdy jest już ona eksploatowana, prowadzący ją jest obowiązany zgłosić w terminie 6 miesięcy od dnia, w którym została ona objęta tym obowiązkiem.

4. Prowadzący instalację, o której mowa w ust. 1, jest obowiązany przedłożyć organowi właściwemu do przyjęcia zgłoszenia informacje o:

1) rezygnacji z rozpoczęcia albo zakończenia eksploatacji instalacji;

2) zmianie danych, o których mowa w art. 152 ust. 2 pkt. 2-6 ustawy.

5. Zgłoszenia, o którym mowa w pkt. 5 należy dokonać w terminie 14 dni od dnia rezygnacji z podjęcia działalności albo zaprzestania działalności lub zmiany danych, o których mowa w ust. 2 pkt. 2-6 ustawy.

6. Informacje zawarte w zgłoszeniu, o którym mowa w art. 152 ust. 1 i 6 ustawy, prowadzący instalację, objętą obowiązkiem zgłoszenia z uwagi na wytwarzanie pól elektromagnetycznych, przedkłada także państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu.

7. Zasady zgłaszania instalacji mogącej negatywnie oddziaływać na środowisko z uwagi na wytwarzanie odpadów określają przepisy ustawy o odpadach.

8. Minister właściwy do spraw środowiska może określić, w drodze rozporządzenia, szczegółowe wymagania dotyczące zakresu danych ujętych w zgłoszeniu, o których mowa w art. 152 ust. 2 ustawy oraz wzór formularza tego zgłoszenia, dla wybranych rodzajów instalacji, uwzględniając znaczenie tych danych dla określenia ewentualnego negatywnego oddziaływania instalacji na środowisko.

(IMIĘ I NAZWISKO ABSOLWENTA) (KIERUNEK SYSTEM STUDIÓW)
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCYÓW) (MIEJSCOWOŚĆ

Tags: nazwisko i, nazwisko