FORMULÁŘ PER Č 20 OSOBNÍ DOTAZNÍK (DPČ A DPP)

Příjmení, jméno, titul:

     

Rodné příjmení (i všechna předchozí příjmení):

     

Datum a místo narození (včetně státu):

     

Státní příslušnost:

     

Trvalé bydliště (ulice, popisné číslo/orientační číslo, obec, PSČ, stát¹):

     

Kontaktní adresa²⁾ (ulice, popisné číslo/orientační číslo, obec, PSČ):

     

Telefon:

     

E-mail:

     

Číslo pasu³⁾:

     

Rodinný stav:

     

Počet dětí:

     

Jiný pracovní poměr:

NE / ANO

V případě, že ANO, uveďte název zaměstnavatele:

     

V případě, že se jedná o dohodu o pracovní činnosti beru na vědomí, že jsem-li zaměstnán/a u jiného zaměstnavatele, doložím při podpisu dohody potvrzení od tohoto zaměstnavatele, které prokáže skutečnost, že je za mě odváděno pojistné na zdravotní pojištění alespoň z minimálního vyměřovacího základu.

Jsem-li student, doložím tuto skutečnost při podpisu dohody aktuálním potvrzením o studiu.

Prohlašuji, že jsem byl - nebyl^ účasten důchodového pojištění v cizině.

Pobírání důchodu: ne / ano:

starobní
částečně invalidní

plně invalidní

Beru na vědomí, že v případě pobírání některého z uvedených důchodů doložím při podpisu dohody tuto skutečnost kopií rozhodnutí ČSSZ.

Potvrzuji svým vlastnoručním podpisem pravdivost všech mnou uvedených skutečností a jsem si vědom/a následků, pokud by uvedené údaje neodpovídaly pravdě.

Nevyplňujte (vyplní personalistka v den nástupu)

Rodné číslo:

Kontrola údajů byla provedena dle OP a předložených dokladů.

podpis pověřené osoby