OBRAZAC EN P R E P U B L

OIB OBRAZAC IZVJEŠĆA O IZVRŠAVANJU PROGRAMA
(OPĆINAGRAD) OBRAZAC 2 KLASA URBROJ U
3 MIR4607 OBRAZAC 16 REPUBLIKA HRVATSKA VISOKI

4 OBRAZAC 6 REPUBLIKA HRVATSKA VISOKI TRGOVAČKI
ELEKTROPRIVREDA CRNE GORE AD NIKŠIĆ OBRAZAC 1
OBRAZAC BROJ 2 ( IME I PREZIME PODNOSIOCA


OBRAZAC EN- P




OBRAZAC EN P R E P U B L R E P U B L I K A H R V A T S K A

VIROVITIČKO-PODRAVSKA ŽUPANIJA

GRAD VIROVITICA

Povjerenstvo za procjenu štete od

prirodnih nepogoda OBRAZAC EN P R E P U B L


OBRAZAC PN

ŽUPANIJA

Virovitičko-podravska

GRAD/OPĆINA

Virovitica



VRSTA PRIRODNE NEPOGODE

07 mraz





PRIJAVA ŠTETE OD PRIRODNE NEPOGODE

Prijavljujem štetu od prirodne nepogode u kojoj je oštećena/uništena niže navedena imovina.



Prijavitelj štete


OIB


Adresa prijavitelja štete


Adresa imovine na kojoj je nastala šteta


Kontakt


Za štete u poljoprivredi:

MIBPG


Broj ARKOD čestice za koju se prijavljuje šteta/broj katastarske čestice


Za štete u graditeljstvu

(zaokružiti):

Doneseno rješenje o izvedenom stanju:

DA

NE

U postupku





Prijavljujem štetu na imovini
(zaokružiti):

Opis imovine na kojoj je nastala šteta:

1. građevine


2. oprema

3. zemljište

4. višegodišnji nasadi

5. šume

6. stoka

7. ribe

8. poljoprivredna proizvodnja – prirod

9. ostala dobra

10. troškovi

11. Ukupni iznos prve procjene štete:

kn

Osiguranje imovine od rizika prirodne nepogode za koju se prijavljuje šteta (zaokružiti)

DA

NE



Mjesto i datum:

__________________________________________________

Potpis prijavitelja štete (za pravne osobe: pečat i potpis odgovorne osobe):

__________________________________________________


Stručno povjerenstvo:


1.___________________


2.___________________


3.___________________

Upute za popunjavanje obrasca EN-P:





Uz prijavu je potrebno OBAVEZNO dostaviti:

Temeljem Članka 20. Stavak 4. Točka 1. Zakona o ublažavanju i uklanjanju posljedica prirodnih nepogoda (NN 16/2019), Sredstva pomoći za ublažavanje i djelomično uklanjanje posljedica prirodnih nepogoda ne dodjeljuju se za štete na imovini koja je osigurana.






IZJAVLJUJEM


DA IMOVINA ZA KOJU PRIJAVLJUJEM ŠTETU OD PRIRODNE NEPOGODE NIJE

OSIGURANA PO OSNOVI PROGLAŠENE PRIRODNE NEPOGODE









Prijavitelj:


(ime i prezime/ naziv prijavitelja/ prebivalište/sjedište/OIB)








Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da su svi podaci navedeni u ovoj izjavi istiniti, točni i potpuni te da sam upoznat s pravnim posljedicama kaznene odgovornosti za davanje netočnih podataka.








Mjesto i datum:







Potpis podnositelja prijave



PRIVOLA


Grad Virovitica, kao Voditelj zbirke osobnih podataka obavještava Vas da će se Vaši osobni podaci prikupljati i koristiti u svrhu evidencije štete od prirodne nepogode - mraza na području grada Virovitice, te da će biti obrađeni i dostavljeni Povjerenstvu za procjenu šteta od prirodnih nepogoda. Prihvaćanjem ove Izjave, smatra se da sukladno članku 6. stavku 1. točki a UREDBE (EU) 2016/679 EUROPSKOG PARLAMENTA I VIJEĆA slobodno i izričito dajete privolu na prikupljanje i obradu Vaših osobnih podataka ustupljenih Gradu Virovitici u gore navedenu svrhu. Vaši osobni podaci tretirat će se sukladno zakonskim ograničenjima i uz primjenu odgovarajućih tehničko – sigurnosnih mjera. Vaši osobni podaci dostavljat će se trećim osobama bez vaše izričite prethodne suglasnosti samo u slučajevima propisanim pozitivnim zakonskim propisima. Potpisom ove izjave potvrđujete da imate više od 18 godina i da zakonski možete dati svoj dobrovoljni pristanak na prikupljanje i obradu Vaših osobnih podataka.

____________________________________________ /Ime i prezime/


____________________________________________ /potpis/

_____________________________________________________________________________________________________

G R A D V I R O V I T I C A

Trg kralja Zvonimira 1, 33000 Virovitica, Tel: 033/725-980 Fax: 033/722-522, web: www.virovitica.hr, e-mail: [email protected]

OBRAZAC EN P R E P U B L



OBRAZAC BROJ 3 KOMISIJI ZA DODELU SREDSTAVA U
OBRAZAC I (NAZIV I SJEDIŠTE POSLOVNE BANKE KOJA
OBRAZAC PRIJAVE PRIJAVA NA NATJEČAJ ZA


Tags: obrazac en-, nepogoda obrazac, obrazac