OBRAZAC EN- P
R E P U B L I K A H R V A T S K A
VIROVITIČKO-PODRAVSKA ŽUPANIJA
GRAD VIROVITICA
Povjerenstvo za procjenu štete od
prirodnih nepogoda
OBRAZAC PN
ŽUPANIJA |
Virovitičko-podravska |
GRAD/OPĆINA |
Virovitica |
VRSTA PRIRODNE NEPOGODE |
07 mraz |
PRIJAVA ŠTETE OD PRIRODNE NEPOGODE
Prijavljujem štetu od prirodne nepogode u kojoj je oštećena/uništena niže navedena imovina.
Prijavitelj štete |
|
||
OIB |
|
||
Adresa prijavitelja štete |
|
||
Adresa imovine na kojoj je nastala šteta |
|
||
Kontakt |
|
||
Za štete u poljoprivredi: |
|||
MIBPG |
|
||
Broj ARKOD čestice za koju se prijavljuje šteta/broj katastarske čestice |
|
||
Za štete u graditeljstvu |
(zaokružiti): |
||
Doneseno rješenje o izvedenom stanju: |
DA |
NE |
U postupku |
Prijavljujem
štetu na imovini |
Opis imovine na kojoj je nastala šteta: |
||
1. građevine |
|
||
2. oprema |
|||
3. zemljište |
|||
4. višegodišnji nasadi |
|||
5. šume |
|||
6. stoka |
|||
7. ribe |
|||
8. poljoprivredna proizvodnja – prirod |
|||
9. ostala dobra |
|||
10. troškovi |
|||
11. Ukupni iznos prve procjene štete: |
kn |
||
Osiguranje imovine od rizika prirodne nepogode za koju se prijavljuje šteta (zaokružiti) |
DA |
NE |
Mjesto i datum:
__________________________________________________
Potpis prijavitelja štete (za pravne osobe: pečat i potpis odgovorne osobe):
__________________________________________________
Stručno povjerenstvo:
1.___________________
2.___________________
3.___________________
Upute za popunjavanje obrasca EN-P:
obavezno navesti OIB
obavezno navesti kontakt broj telefona ili mobitela
u dijelu obrasca „opis imovine na kojoj je nastala šteta“ napisati:
kulturu i ukupnu površinu ( iz Lista B Prijave površina)
za dugogodišnje nasade vinograde i voćnjake (broj čokota, broj stabala i vrstu)
Uz prijavu je potrebno OBAVEZNO dostaviti:
presliku osobne iskaznice,
podatak o OIB-u (ako nije naveden na osobnoj iskaznici)
kopiju Lista A Zahtjeva za potporu i Lista B Prijave površina za 2020. godinu, (ili za 2019. godinu ako zahtjev za potporu za 2020 nije podnesen),
kopiju računa prijavitelja ako posjeduje zaštićeni račun ili je drugačiji od onog navedenog u Lista A Zahtjeva za potporu
Izjava o osiguranju imovine
Privola prijavitelja
Temeljem Članka 20. Stavak 4. Točka 1. Zakona o ublažavanju i uklanjanju posljedica prirodnih nepogoda (NN 16/2019), Sredstva pomoći za ublažavanje i djelomično uklanjanje posljedica prirodnih nepogoda ne dodjeljuju se za štete na imovini koja je osigurana.
IZJAVLJUJEM
DA IMOVINA ZA KOJU PRIJAVLJUJEM ŠTETU OD PRIRODNE NEPOGODE NIJE
OSIGURANA PO OSNOVI PROGLAŠENE PRIRODNE NEPOGODE
Prijavitelj:
(ime i prezime/ naziv prijavitelja/ prebivalište/sjedište/OIB)
Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem da su svi podaci navedeni u ovoj izjavi istiniti, točni i potpuni te da sam upoznat s pravnim posljedicama kaznene odgovornosti za davanje netočnih podataka.
Mjesto i datum: |
|
|
|
|
|
|
Potpis podnositelja prijave |
PRIVOLA
Grad Virovitica, kao Voditelj zbirke osobnih podataka obavještava Vas da će se Vaši osobni podaci prikupljati i koristiti u svrhu evidencije štete od prirodne nepogode - mraza na području grada Virovitice, te da će biti obrađeni i dostavljeni Povjerenstvu za procjenu šteta od prirodnih nepogoda. Prihvaćanjem ove Izjave, smatra se da sukladno članku 6. stavku 1. točki a UREDBE (EU) 2016/679 EUROPSKOG PARLAMENTA I VIJEĆA slobodno i izričito dajete privolu na prikupljanje i obradu Vaših osobnih podataka ustupljenih Gradu Virovitici u gore navedenu svrhu. Vaši osobni podaci tretirat će se sukladno zakonskim ograničenjima i uz primjenu odgovarajućih tehničko – sigurnosnih mjera. Vaši osobni podaci dostavljat će se trećim osobama bez vaše izričite prethodne suglasnosti samo u slučajevima propisanim pozitivnim zakonskim propisima. Potpisom ove izjave potvrđujete da imate više od 18 godina i da zakonski možete dati svoj dobrovoljni pristanak na prikupljanje i obradu Vaših osobnih podataka.
____________________________________________ /Ime i prezime/
____________________________________________ /potpis/
_____________________________________________________________________________________________________
G R A D V I R O V I T I C A
Trg kralja Zvonimira 1, 33000 Virovitica, Tel: 033/725-980 Fax: 033/722-522, web: www.virovitica.hr, e-mail: [email protected]
OBRAZAC BROJ 3 KOMISIJI ZA DODELU SREDSTAVA U
OBRAZAC I (NAZIV I SJEDIŠTE POSLOVNE BANKE KOJA
OBRAZAC PRIJAVE PRIJAVA NA NATJEČAJ ZA
Tags: obrazac en-, nepogoda obrazac, obrazac