A UTORIZACIÓN VOY Y VENGO 2019 DATOS DELLA PARTICIPANTE

Grupo 1 Anexo Técnico de Autorización Para el Sector
Modelo de Solicitud de Autorización de Fusion de iic

AUTORIZACIÓN VOY Y VENGO 2018

A UTORIZACIÓN VOY Y VENGO 2019

DATOS DEL/LA PARTICIPANTE

NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
CIUDAD:
TELÉFONO:
E-MAIL:

DATOS DE LOS PADRES O REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR
DNI DEL REPRESENTANTE
TELEFONOS FIJOS/MOVILES
DOMICILIO

Yo, D./Dña. __________________________________________, como padre, madre o tutor/a, autorizo a ________________________con DNI_______________ a utilizar el servicio Voy y Vengo del Ayuntamiento de Estella/Lizarra, para el/los destino/s:

(marcar con una X)

	ACEDO (20 de Julio)
	PUENTE LA REINA (27de julio)
	TAFALLA (17 de agosto)
	MURIETA (24 de agosto)

…………………………….., a …… de……………………….de 2019.

Firma:

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