Nositelj dozvole: ___________________________________
MBS/MBO: _______________________________________
OIB:_____________________________________________
Adresa
sjedišta tvrtke/obrta: __________________________
Telefon:__________________________________________
U ____________, _________________ godine
Ministarstvo poljoprivrede
Uprava ribarstva
Služba za akvakulturu
Ivana Mažuranića 30
23000 Zadar
Predmet: Zahtjev za izdavanje kartice goriva
Naziv uzgajališta:__________________________________________________________________
Redni broj upisa dozvole u Registar dozvola u akvakulturi: _________________________________
Naziv/registarska oznaka trošila (plovilo, agregat, radni stroj i sl.):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Planirana potrošnja (litara):___________________________________________________________
_________________________________
potpis i pečat nositelja dozvole
Prilog:
Dokaz o uplaćenoj naknadi za izdavanje kartice goriva
Preslika dozvole za plovidbu brodice/preslika upisnog lista broda/tehničke specifikacije trošila
PLATITELJ |
|
|
IZNOS: |
50,00/150,00 kn |
Ime i prezime |
|
|
||
Adresa |
|
|
||
IBAN: |
HR4424840081100876807 |
|
|
|
|
|
|||
PRIMATELJ |
MODEL |
POZIV NA BROJ ODOBRENJA |
||
FINANCIJSKA AGENCIJA |
HR05 |
29400040-OIB tvrtke ili vlasnika |
||
Vrtni put 3 |
|
|
OPIS PLAĆANJA |
|
10000 Zagreb |
|
|
naknada za izdavanje kartice GPR |
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA – RODITELJSKRBNIK)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA –UČENIKSTUDENT) (
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA OSOBA S INVALIDITETOM
Tags: adresa sjedišta, prezime adresa, tvrtkeobrta, adresa, nositelj, sjedišta, mbsmbo, dozvole