NOSITELJ DOZVOLE MBSMBO OIB ADRESA SJEDIŠTA TVRTKEOBRTA

(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVA – ORDINACIJA VIROVITIČKOPODRAVSKA ŽUPANIJA

PODNOSITELJ ZAHTJEVA USTANOVAORDINACIJA ADRESA SPLITSKODALMATINSKA ŽUPANIJA
(IME I PREZIME PODNOSITELJA IZJAVE) (ADRESA) I
(IME I PREZIME PODNOSITELJA PRIGOVORA) (ADRESA STANOVANJA)

Nositelj dozvole: ___________________________________

MBS/MBO: _______________________________________

OIB:_____________________________________________
Adresa sjedišta tvrtke/obrta: __________________________

Telefon:__________________________________________

U ____________, _________________ godine


Ministarstvo poljoprivrede

Uprava ribarstva

Služba za akvakulturu

Ivana Mažuranića 30

23000 Zadar



Predmet: Zahtjev za izdavanje kartice goriva





Naziv uzgajališta:__________________________________________________________________


Redni broj upisa dozvole u Registar dozvola u akvakulturi: _________________________________


Naziv/registarska oznaka trošila (plovilo, agregat, radni stroj i sl.):


_________________________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________


Planirana potrošnja (litara):___________________________________________________________






_________________________________

potpis i pečat nositelja dozvole








Prilog:

  1. Dokaz o uplaćenoj naknadi za izdavanje kartice goriva

  2. Preslika dozvole za plovidbu brodice/preslika upisnog lista broda/tehničke specifikacije trošila





PLATITELJ

 

 

IZNOS:

50,00/150,00 kn

Ime i prezime



Adresa



IBAN:

HR4424840081100876807

 

 

 

 

PRIMATELJ

MODEL

POZIV NA BROJ ODOBRENJA

FINANCIJSKA AGENCIJA

HR05

29400040-OIB tvrtke ili vlasnika

Vrtni put 3



OPIS PLAĆANJA

10000 Zagreb

 

 

naknada za izdavanje kartice GPR



(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA – RODITELJSKRBNIK)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA –UČENIKSTUDENT) (
(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA OSOBA S INVALIDITETOM


Tags: adresa sjedišta, prezime adresa, tvrtkeobrta, adresa, nositelj, sjedišta, mbsmbo, dozvole