PRIJAVNI OBRAZAC PRIJAVA NA KONKURSNATJEČAJ ZA IZBOR KORISNIKA SREDSTAVA

Prijava na KONKURS/NATJEČAJ za izbor korisnika sredstava Fondacije za muzičke, scenske i likovne umjetnosti za 2009

Prijavni obrazac

	Prijava na Konkurs/Natječaj za izbor korisnika sredstava fondacije za muzičke, scenske i likovne umjetnosti za 2020. godinu
1. A. Podaci o podnositelju prijave – pravni subjekti ( za pozicije 1,2,3 i 5)
Naziv podnositelja (iz rješenja o registraciji)
Jed. identifikac. broj
Ulica i broj		Sjedište
		Kanton
E-pošta		Internet stranica
Telefon		Fax
Kontakt osoba		Mobitel
Ovlaštena osoba		Mobitel
1. B. Podaci o podnositelju prijave – fizičke osobe (za poziciju 4.-otkup likovnih djela)
Ime i prezime
Jed. matični broj
Adresa		Grad i Kanton
Telefon		Mobitel
E-pošta

2. Podaci o bankovnom računu podnositelja prijave
Naziv banke
Broj transakcijskog ili depozitnog računa (pravni subjekti)
Broj tekućeg računa za fizičke osobe (otkup likovnih djela)

3. Opći podaci o projektu
Naziv projekta:__________________________________________________________________________________
Oblast (zaokružiti)		1. Muzička	2. Scenska		3. Likovna	4. Otkup likovnih djela		5. DRUGI OBLICI SUFINANSIRANJA
Kratki opis projekta (detaljan opis projekta posebno dostaviti kao dio obavezne dokumentacije za Konkurs pod tačkom 7.2. na Prijavnom obrascu)
Kod prijave za otkup likovnih djela potrebno je navesti naziv djela, tehniku, dimenzije, godinu nastanka djela i traženi iznos za djelo. Uz prijavni obrazac potrebno je priložiti fotografije djela.

Lista autora projekta sa biografijama/životopisima

Lista učesnika u projektu sa biografijama/životopisima

Ukupni proračun/budžet projekta
Traženi iznos od Fondacije
Mjesto realizacije projekta
Vrijeme realizacije projekta

4. Projektni troškovi – kod prijave za otkup likovnih djela nije potrebno popunjavati (ako je potrebno, dodajte još redaka)
Red. broj	Opis troškova po stavkama			IZVOR FINANSIRANJA*			Iznos u KM




















	UKUPAN BUDŽET PROJEKTA :
	UKUPAN IZNOS TRAŽENIH SREDSTAVA OD FONDACIJE:

*navesti ukoliko postoje već obezbijeđena sredstva

Red. broj	Izvor finansiranja	način obezbijeđenja (UGOVOR , ODLUKA, IZVOD IZ BANKE)	iznos u KM










UKUPNO:

5. Drugi projekti prijavljeni na ovom konkursu:

6. Izjava

Pod punom krivičnom i materijalnom odgovornošću, kao odgovorna osoba podnositelja prijave, potvrđujem da su svi navedeni podaci istiniti i točni.
Dodijeljena sredstva koristit ćemo isključivo za realizaciju odobrenog projekta, programa ili manifestacije, a u skladu s dostavljenom dokumentacijom.
U slučaju odustajanja od realizacije odobrenog projekta, programa ili manifestacije izvršit ćemo povrat odobrenih sredstava.
Prihvaćamo da kontrolu utroška sredstava izvrši Fondacija za muzičke, scenske i likovne umjetnosti na osnovu dostavljenog izvještaja, a u slučaju potrebe neposrednim uvidom u relevantnu dokumentaciju u našim prostorijama.
Izvještaj o realizaciji programa projekta, programa ili manifestacije dostavit ćemo 15 dana nakon realizacije. Dostavljeni izvještaj sadržavat će sljedeće:
1. opis realiziranog projekta/programa/manifestacije
2. pregled ukupno ostvarenih prihoda za realizaciju projekta/programa/manifestacije s iznosima sudjelovanja svih sufinancijera, uključujući i vlastito, kao i ostale prihode (ako ih ima)
3. pregled ukupnih stvarnih troškova vezanih za realizaciju projekta/programa/manifestacije razvrstanih po srodnim grupama
4. kopije svih navedenih računa, uplatnica, ugovora, putnih naloga i ostalih dokumenata na osnovu kojih su izvršena plaćanja.

za pravne osobe za oblasti muzičke, scenske i likovne umjetnosti (oblasti : II-1., II-2., II-3. i II-5.):

Popunjen, potpisan i pečatom ovjeren prijavni obrazac
Detaljan opis projekta, programa ili manifestacije za koji se traži sufinanciranje
Aktualni Izvod iz registra ne stariji od 3 mjeseca od dana objave Konkursa/natječaja – original ili ovjerena kopija
Kopija statuta ili nekog drugog dokumenta iz kojeg je razvidno da pravni subjekt obavlja djelatnosti u kulturi – kopija ne treba biti ovjerena
Uvjerenje o poreznoj registraciji – jedinstveni identifikacijski broj – ovjerena kopija
Ugovor s bankom ili potvrda o otvaranju transakcijskog računa – original ili ovjerena kopija
Bilanca stanja i bilanca uspjeha iz prethodne godine s pečatom Agencije za financijske, informatičke i posredničke usluge – ovjerena kopija
Preporuke ostalih institucija vlasti ili sponzora (ako postoje) – original ili ovjerena kopija

Popunjen i potpisan prijavni obrazac
Profesionalna biografija umjetnika o čijem je djelu riječ
Ovjerena kopija diplome umjetnika
Vizuelna dokumentacija: fotografija umjetničkog djela koje se predlaže za otkup
Detaljan opis umjetničkog djela (naziv, dimenzija, tehnika, godina nastanka , koncepcija)
Aktualni Izvod iz registra ne stariji od 3 mjeseca od dana objave Konkursa/natječaja – original ili ovjerena kopija
Kopija statuta ili nekog drugog dokumenta iz kojeg je razvidno da pravni subjekt obavlja djelatnosti u kulturi – kopija ne treba biti ovjerena
Uvjerenje o poreznoj registraciji – jedinstveni identifikacijski broj – ovjerena kopija
Ugovor s bankom ili potvrda o otvaranju transakcijskog računa – original ili ovjerena kopija
Bilanca stanja i bilanca uspjeha iz prethodne godine s pečatom Agencije za financijske, informatičke i posredničke usluge – ovjerena kopija
Preporuke ostalih institucija vlasti ili sponzora (ako postoje) – original ili ovjerena kopija

Popunjen i potpisan prijavni obrazac
Profesionalna biografija umjetnika o čijem je djelu riječ
Ovjerena kopija diplome umjetnika
Vizuelna dokumentacija: fotografija umjetničkog djela koje se predlaže za otkup
Detaljan opis umjetničkog djela (naziv, dimenzija, tehnika, godina nastanka , koncepcija)
Ovjerena kopija osobne iskaznice/lične karte
Ugovor s bankom ili potvrda o otvaranju tekućeg računa – original ili ovjerena kopija

NAPOMENA: Ovjera kopija ne može biti starija od 3 mjeseca od dana objave Konkursa/natječaja 7.7.2020. godine)!

Mjesto i datum:

_____________________________________

M. P. Potpis podnositelja prijave

(ovlaštena osoba)