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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA LITIASIS RENAL


me ha explicado que es conveniente proceder a la resolución de la LITIASIS RENAL mediante CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA.

  1. Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende eliminar los cálculos del riñón enfermo, mejorar los síntomas y prevenir posibles complicaciones producidas por los cálculos.

La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.

  1. El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia y que es posible que durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos me informarán los servicios de anestesia y hematología.

  2. Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica se extrae el cálculo ó los cálculos del riñón enfermo a través de pequeños orificios por los cuales se introduce una pequeña cámara endoscópica, así como instrumentos de corte y coagulación, todo ello bajo anestesia general, provocando la insuflación abdominal mediante la introducción de CO2 en el peritoneo o en el retroperitoneo. En el caso de que los cálculos estén situados en la pelvis renal, se habla de pielolitectomía ó pielolitotomía, mientras que en el caso de cálculos estén en los cálices se habla de calicolitotomía ó calicolitectomia.

  3. Riesgos:. Comprendo que a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento, como son:

El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente de urgencia, incluyendo un riesgo de mortalidad.


Riesgos más frecuentes: Infecciones del tracto urinario superior. Sangrado de variable cuantía.


Riesgos más graves: Sangrado copioso intraoperatorio o de los orificios de entrada de los trócares, que pueden obligar a reintervenir para solucionar la hemorragia. Lesiones de intestino delgado o grueso, que inevitablemente necesitarán intervención quirúrgica urgente o diferida. Tromboembolismo venoso. Lesiones de vísceras abdominales.

  1. El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una preparación previa.

También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.

Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.


El Paciente expuesto a esta intervención,sobre la base de sus circunstancias y antecedentes personales que se conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.

O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en Riesgos

Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones


  1. Alternativas terapéuticas: El médico me ha explicado que las alternativas son la cirugía abierta renal, la nefrolitotomía percutánea y el tratamiento con ondas de choque, pero que en mi caso la mejor alternativa terapéutica es la CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DE LA LITIASIS RENAL.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.


Y en tales condiciones


CONSIENTO

Que se me realice CIRUGíA laparoscópica DE LA LITIASIS RENAL.

En Lugar y fecha








Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado









RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN

Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización de esta intervención, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior.

En Lugar y fecha



Fdo.: El/La Paciente

REVOCACIÓN

Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.

con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente

Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.

con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I

en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente

REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.

En Lugar y fecha





Fdo: El/la Médico Fdo: El Paciente Fdo: El representante legal, familiar o allegado






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