1ª CARRERA DE AUTOS LOCOS DE PELABRAVO NOMBRE DEL

(NOMBRE DE LA PRUEBA) FECHA HORA DIRECTOR DE CARRERA
1 FUNCIONARIOS DE CARRERA JUDICIAL LICENCIA NO REMUNERADA
12 U NIVERSIDAD SALESIANA DE BOLIVIA CARRERA DE DERECHO

1ª CARRERA DE AUTOS LOCOS DE PELABRAVO AUTORIZACIÓN A
1ª CARRERA DE AUTOS LOCOS DE PELABRAVO NOMBRE DEL
25063-HYUNDAIYGURNADEINC.SEVINCULANPARACREARELCONCEPTODECARRERAVELOSTERPARAELSHOWSEMADE2016

1ª CARRERA DE AUTOS LOCOS DE PELABRAVO

1ª CARRERA DE AUTOS LOCOS DE PELABRAVO

NOMBRE DEL EQUIPO:

Yo, D/Dª. , con DNI , DECLARO

1. SOLICITO PARTICIPAR EN en la 1ª Carrera de Autos Locos de Pelabravo, el día 26 de junio de 2016, BAJO MI RESPONSABILIDAD DE MANERA VOLUNTARIA.

2.Que no padece enfermedad infecto-contagiosa ni impedimento físico ni psíquico alguno que le impida participar en este tipo de prueba de fondo, o cualquier dolencia que pueda agravarse por la participación en la prueba.

3.Que está en condiciones físicas de afrontar la prueba y haber realizado el entrenamiento necesario para acometer este tipo de competición, asumiendo las posibles consecuencias y riesgos que sobre su salud puedan derivarse de la participación.

4.Asumir la responsabilidad, consecuencia o riesgos que pudieran surgir de cualquier índole durante y después de la competición, referido a su persona o con relación a terceras personas.(accidentes con cualquier tipo de vehículo, ataques de animales, personas, etc. ) con los límites legamente establecidos.

5.Liberar a la organización, así como a colaboradores, de cualquier tipo de responsabilidad de accidente o incidente derivada de la participación en la prueba. Y en especial las referidas a mi salud, con los límites legamente establecidos.

6.Aceptar la recomendación de la organización de realizar el entrenamiento específico, así como la realización de controles médicos previos a la participación de cualquier actividad deportiva.

7.No haber consumido sustancias, que afecten a las condiciones físicas y psíquicas, ni consumirlas durante la carrera.

8.Conocer y aceptar tanto el programa como la reglamentación de carrera así como reiterar la aceptación de los puntos anteriores como condición indispensable para la participación.

9.Así mismo, autorizo expresamente a la organización para el uso de las imágenes en soporte fotográfico y/o audiovisual que se capten durante la referida Carrera, por lo que las imágenes fotográficas y/o audiovisuales, podrán ser utilizadas, de forma total o parcial para su publicación en medios de comunicación por un plazo de tiempo ilimitado y sin contraprestación alguna.

El firmante declara que los datos expresados en esta autorización son ciertos y conoce y acepta las bases y reglamento de la 1ª Carrera de Autos Locos de Pelabravo y se compromete a cumplirlo en su totalidad por lo que firma la presente hoja de autorización.

En Pelabravo, a , de de 2016.

Firma:

Fdo.:

Ayuntamiento de Pelabravo

Ronda Cilla, 4, Pelabravo. 37181 Salamanca. Tfno. 923 305 081. Fax: 923 374 015

2º SEMESTRE FACULTAD DE MEDICINA CARRERA ENFERMERÍA CURSO 1º
2DO SEMESTRE 2011 SÁBADO 19 DE NOVIEMBRE CARRERA ING
3 CARRERA FACULTAD DE UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA

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