FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE

NOMBRE DE TAXONOMÍA DOCUMENTO RESUMEN BORRADOR INTERNO FECHA 20010101
0 MEMORANDO FECHA 9 DE DICIEMBRE DE
3 MEMORÁNDUM FECHA 23 DE ENERO

5 CURRÍCULUM VITAE NOMBRE MICHAEL WINDFUHR FECHA
ACTA CAMPEONATO AUTONÓMICO POR EQUIPOS 2016 FECHA
… DE …… DE 2020 1 CON FECHA

Fecha: ...................................................

Fecha: ...................................................

Control realizado por: ............................ VISIOTEST™

Ficha de Control de Defectos Visuales

Empresa: ..................................................................................................No. de Expediente: ....................................

Nombre:................................Apellidos .....................................Fecha de Nacimiento:....................Sexo: ...................

Empleo: adminsitración Producción ¿Lleva lentes correctoras? SI NO

En visión de lejos OD OI En visión de cerca OD OI

Fecha última consulta: ..................... Observaciones:..............................................................................................

Visión intermedia


1. Agudeza OD


2 4 6 8 10 12

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE


Hiper




2. Agudeza OI


2 4 6 8 10 12

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE


Hiper




3. Agudeza

2 4 6 8 10 12





binocular

1

2

3

4

5

6

7

8

señale las letras o nú meros

A

B

C

D

E

F

G

H



A

A

A

A

A

A

A

A

que correspondan según

1

1

1

1

1

1

1

1



B

B

B

B

B

B

B

B

el tipo de aparato

2

2

2

2

2

2

2

2



C

C

C

C

C

C

C

C


3

3

3

3

3

3

3

3


4. Duócromo


FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE





A B C D E F G H I J K L M N O

señale la posición

A B C D E F G H I



5. Forias

1
















del punto en la

1












2
















cuadrícula según

2












3
















el tipo de aparato

3











6. Visión de los

57 74 97

35 21 nada

57 74

35 21



colores

16 nada 96

nada 45 9 ó 6

96 nada

6 ó 9 45








visión deficiente visión buena


Fecha: ...................................................

Control realizado por: ............................ VISIOTEST™

Ficha de Control de Defectos Visuales

Empresa: ..................................................................................................No. de Expediente: ....................................

Nombre:................................Apellidos .....................................Fecha de Nacimiento:....................Sexo: ...................

Empleo: adminsitración Producción ¿Lleva lentes correctoras? SI NO

En visión de lejos OD OI En visión de cerca OD OI

Fecha última consulta: ..................... Observaciones:..............................................................................................


1. Agudeza OD


2 4 6 8 10 12

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE


Hiper

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE



2. Agudeza OI


2 4 6 8 10 12

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE


Hiper



3. Agudeza

2 4 6 8 10 12




binocular

1

2

3

4

5

6

7

8

señale la letra o cifra

A

B

C

D

E

F

G

H



A

A

A

A

A

A

A

A

correspondiente al tipo

1

1

1

1

1

1

1

1



B

B

B

B

B

B

B

B

de aparato

2

2

2

2

2

2

2

2



C

C

C

C

C

C

C

C


3

3

3

3

3

3

3

3


4. Duócromo


FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE




A B C D E F G H I J K L M N O

señale la posición

A B C D E F G H I


5. Forias

1
















del punto en la cua-

1












2
















drícula según el

2












3
















tipo de aparato

3











6. Visión de los

57 74 97

35 21 nada

57 74

35 21


colores

16 nada 96

nada 45 9 ó 6

96 nada

6 ó 9 45

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE



1. Agudeza OD


2 4 6 8 10 12

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE


Hiper



2. Agudeza OI


2 4 6 8 10 12

FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE


Hiper



3. Agudeza

2 4 6 8 10 12




binocular

1

2

3

4

5

6

7

8

señale la letra o cifra

A

B

C

D

E

F

G

H



A

A

A

A

A

A

A

A

correspondiente al tipo

1

1

1

1

1

1

1

1



B

B

B

B

B

B

B

B

de aparato

2

2

2

2

2

2

2

2



C

C

C

C

C

C

C

C


3

3

3

3

3

3

3

3


4. Duócromo


FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE




A B C D E F G H I J K L M N O

señale la posición

A B C D E F G H I


5. Forias

1
















del punto en la cua-

1












2
















drícula según el

2












3
















tipo de aparato

3











6. Visión de los

57 74 97

35 21 nada

57 74

35 21


colores

16 nada 96

nada 45 9 ó 6

96 nada

6 ó 9 45




Campo visual horizontal


FECHA CONTROL REALIZADO POR VISIOTEST™ FICHA DE


visión deficiente visión buena


CADENA C– 3111 FECHA 150811 ADEEPRA
CHARLA DE SEGURIDAD SEMANAL NO 01 FECHA
DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS (NIÑOA) FECHA DE


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