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DEAR TITLE & NAME ON BEHALF OF THE
IN LOVING MEMORY OF NAME DATE OF BIRTH XXXXXX
Title & name Address Dear Title & name on

Antrag auf Bewilligung von Elternzeit - Beamte

2


Name, Vorname Ort, den Datum

Amtsbezeichnung




An die

zuständige Mittelbehörde


Ort


- auf dem Dienstwege -


Elternzeit mit Teilzeitbeschäftigung



Unter Beifügung einer standesamtlichen Geburtsbescheinigung zeige ich die Geburt meiner oder meines Tochter oder Sohnes Name an.

Ich beantrage im Anschluss an die mir zustehende Mutterschutzfrist für meine oder meinen Tochter oder Sohn Name die Bewilligung von Elternzeit bis zum beantragtes Enddatum.


Ich beantrage für meine oder meinen Tochter oder Sohn Name die Bewilligung von ggf.: weiterer Elternzeit für die Zeit vom beantragtes Anfangsdatum bis zum beantragtes Enddatum.

(Der Antrag ist auf die Gesamtzeit bis zur Vollendung des zweiten Lebensjahres des Kindes zu erstrecken)

Ich beantrage, einen Anteil von Zahl der Monate Monaten der mir zustehenden Elternzeit auf die Zeit bis zur Vollendung des achten Lebensjahres meiner oder meines Tochter oder Sohnes Name zu übertragen.


Ich bitte, mir diesen übertragenen Anteil in der Zeit vom beantragtes Anfangsdatum bis zum beantragtes Enddatum zu bewilligen.


Die Bewilligung des übertragenen Anteils werde ich zu gegebener Zeit rechtzeitig beantragen.


Ich versichere, dass ich mit meinem am Geburtsdatum geborenen Kind Name, für das mir die Personensorge zusteht, in einem Haushalt lebe und es betreue und erziehe.








Weiter bitte ich, mir

für die Dauer der Elternzeit

für die Zeit vom beantragtes Anfangsdatum bis zum beantragtes Enddatum

im Umfang von z.B.: 1/4 oder 25/41 der jeweiligen regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit Teilzeitbeschäftigung zu bewilligen.

(Die wöchentliche Arbeitszeit darf bis zu 30 Stunden betragen.)



Über die Auswirkungen der beantragten Freistellung vom Dienst bin ich unterrichtet.

Ein Abdruck des Gem. RdErl. des Innen- und des Finanzministeriums vom 31.01.2004 (MBl.  NRW. 2004 S. 218) liegt mir vor. 


Mir ist bekannt, dass die Elternzeit mit Zustimmung des Dienstherrn verlängert oder vorzeitig beendet werden kann.


Auch bin ich darüber informiert, dass vom Landesamt für Besoldung und Versorgung in Düsseldorf keine informatorischen Berechnungen zu den versorgungsrechtlichen Auswirkungen der Freistellung erstellt werden können.






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(Unterschrift)





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