CIRUGÍA ESPINAL MÍNIMAMENTE INVASIVA EN LA TERCERA EDAD INTRODUCCIÓN

III Congreso Cirugía Ginecológicasago Congreso Multidisciplinario Sociedad Andaluza DE













Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva en la tercera edad























Introducción


La visión aquí reflejada será la de un neurocirujano general, crítico con algunas indicaciones quirúrgicas de las tecnologías emergentes y escéptico en ciertos resultados aplicados a pacientes de la tercera edad. No obstante, la tecnología se impone y en particular las técnicas mínimamente invasivas referidas a la cirugía de la columna vertebral no se ha mantenido ajena a este creciente interés y en relación con la tercera edad, procedimientos percutáneos como la vertebroplastia, cifoplastia, discolisis o a cielo abierto como la discectomia endoscópica, discoplastias, entre otros muchos, se están imponiendo respecto a técnicas quirúrgicas convencionales, tratando de resolver unos problemas hasta hace pocos años sin solución. Sin embargo, a pesar del numero y variedad de los procedimientos disponibles en la actualidad, la cirugía espinal mínimamente invasiva (CEMI) no podemos considerarla como una panacea que resuelva todos los problemas y que pueda aplicarse a todos los pacientes, dependiendo su elección mas de la preferencia y experiencia personal del cirujano que la utiliza que la ventaja de un procedimiento sobre otro. Estamos en el nacimiento de la tecnología minimamente invasiva aplicada a la columna vertebral, que debe tratar de ser máximamente efectiva, por lo que para conocer los beneficios potenciales y limitaciones de la misma, debemos realizar estudios prospectivos con tiempo de seguimiento suficiente para establecer conclusiones definitivas.

La cirugía vertebral en ancianos es cada vez mas frecuente: se opera a pacientes de mas edad, con una patología general asociada y peor calidad de hueso, lo que conlleva a un mayor riesgo de complicaciones y a un peor anclaje en el caso que se requieran implantes. Todo ello hace que la toma de decisiones sea cada vez mas compleja: en la selección del paciente, del abordaje y de la técnica debemos tener en cuenta una serie de factores como son: la indicación y objetivos de la cirugía, la experiencia del cirujano, la edad cronológica y biológica del paciente, el riesgo anestésico (ASA), las expectativas del paciente y de su familia, esperanza y calidad de vida del paciente, las posibles complicaciones, así como las relaciones coste/efectividad y riesgo/beneficio del procedimiento.

Con el fin de tratar de responder a preguntas como si existe una edad límite para el tratamiento quirúrgico de enfermos con clínica secundaria a procesos degenerativos vertebrales, objetivos terapéuticos, indicaciones y procedimientos específicos, describimos en este capítulo la evolución de la cirugía espinal mínimamente invasiva (CEMI) en relación con la patología degenerativa vertebral en pacientes de tercera edad.





Definiciones


Podemos definir cirugía mínimamente invasiva, también denominada de abordaje mínimo, como el conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que por visión directa, endoscópica o por otras técnicas de imagen, utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en diferentes partes del cuerpo humano. Es un concepto global que enmarca hoy en día a casi todas las especialidades quirúrgicas (cirugía del aparato digestivo, ortopedia, torácica, ORL, vascular, neurocirugía, etc.). Se trata de procedimientos caracterizados por abordajes precisos mediante pequeñas incisiones, con lo que se produce menor daño tisular así como menor perdida sanguínea y menor dolor postoperatorio, por lo que necesitará menos analgesia, una estancia hospitalaria mas corta y una vuelta precoz a la actividad diaria, lo que conlleva en definitiva a un aumento en la satisfacción del paciente y de la administración por el ahorro de costes (tabla 1). Son técnicas conocidas popularmente por sus iniciales en inglés “MISS” (Minimally Invasive Spinal Surgery), o también como de abordajes mínimos: “MAST” ( Minimal Access Spine Technique). Los avances tecnológicos en el diagnóstico por imagen, la magnificación, la iluminación y la instrumentación quirúrgica han hecho que la cirugía mínimamente invasiva se incorpore progresivamente en la cirugía vertebral, ampliando el abanico de sus indicaciones y aumentando su complejidad.

Es por todos conocido que debemos distinguir entre edad cronológica y biológica. En cuanto a la edad cronológica, la llamada tercera edad es un eufemismo de vejez y un término ambiguo que incluye a la población mayor de 65 años, edad de jubilación. Atendiendo a esta definición y siguiendo al Instituto Nacional de Consumo, el 17% de la población española supera la edad de 65 años, lo que corresponde a una población de 7.869.759 personas en la tercera edad y la esperanza de vida en España se sitúa en estos momentos en mas de 77 años, siendo cada vez mayor la proporción de personas mayores en el conjunto de la población. Este envejecimiento en la población viene reflejado en nuestro medio hospitalario, así, en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitario Donostia durante el año 2010, de un total de 916 ingresos totales, 293 pacientes fueron mayores de 70 años, lo que corresponde a un 32% y el 20% de las 179 intervenciones raquídeas que se realizaron, correspondieron a pacientes mayores de 70 años de edad, en su gran mayoría por estenosis de canal secundarias a espondiloartrosis. En consultas externas, de un total de 1208 primeras consultas, los pacientes con problemas vertebrales generaron en ese mismo periodo un 71% de actividad y de ellos un 48% estaban dentro de la tercera edad. Esto constituye un nuevo reto para el neurocirujano y al igual que existe una subespecialidad como neurocirugía pediátrica, deberíamos también hablar de la neurocirugía geriátrica. Durante esta última década estamos asistiendo a un aumento exponencial en el numero de cirugías vertebrales como resultado del incremento del envejecimiento poblacional y la explosión de innovaciones tecnológicas, por lo que las complicaciones aumentarán en relación con la complejidad quirúrgica y la edad del paciente superior a 65 años (1,2,3,4,5). Finalmente y desde el punto de vista evolutivo vertebral, definiendo arbitrariamente los 65 años como inicio de la tercera edad y dado el aumento en la esperanza de vida, quizá deberíamos hablar también de una cuarta edad a partir de los 75.



Cirugía mínimamente invasiva en columna lumbar


Puede decirse que la historia y filosofía de los abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos a la columna vertebral se inicia con la microcirugía de la hernia discal lumbar en 1967 por M.G. Yasargil. Dicho autor publica en 1977 su experiencia y resultados de la microcirugía discal lumbar en 105 pacientes durante diez años (6). Coincidiendo en la misma fecha y volumen de la misma revista científica, Wolf Caspar publica la técnica e instrumentación de la microcirugía lumbar en una serie de102 pacientes (7). Hoy en día, la microdiscectomia continua siendo el “gold standard” en el tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar (8).

El primer procedimiento percutáneo considerado como minimamente invasivo fue la quimionucleolisis, aplicada en primera ocasión por Smith (9), quien en 1969 publica los primeros resultados. Especialmente indicada en pacientes con síntomas radiculares y herniaciones discales blandas contenidas, por lo que los pacientes de edad superior a 60 años respondían peor a este procedimiento. Dicha técnica ha sido utilizada con éxito durante tres décadas, cayendo progresivamente en desuso por las complicaciones y reacciones anafilácticas publicadas (10). En 1989 Hijikata (11) describe su experiencia de doce años en la técnica de nucleotomia percutánea, mediante abordaje posterolateral y bajo anestesia local. Un avance en dicha tecnología es conocida como discectomia percutánea automatizada y propuesta por Maroon y Onik (12), cuyas indicaciones son similares a la quimionucleolisis y con una eficacia cuestionada en relación a la microdiscectomia (13). Como alternativa al tratamiento quirúrgico, otros procedimientos percutáneos utilizados para el tratamiento del dolor discogénico lumbar como la electrotermia, el laser o la ozonoterapia intradiscal han sido descritos y recientemente publicados en el suplemento 108 de la revista Acta Neurochirurgica (14), pero no hemos encontrado un estudio prospectivo concluyente de esta tecnología aplicada a pacientes de tercera edad.

La microdiscectomia endoscópica fue inicialmente descrita por Foley y Smith en 1997 (15). Fueron principalmente los ortopedas quienes, acostumbrados a las imágenes artroscópicas, impulsaron su desarrollo. Para el neurocirujano acostumbrado al uso del microscopio con visión tridimensional, le ha costado mas su introducción, ya que requiere una curva de aprendizaje lenta, sin embargo el sistema de retractores tubulares adaptados al microscopio ha tenido gran aceptación (16). A pesar de todo, dos recientes estudios prospectivos randomizados comparando la microdiscectomia convencional con la tubular, no dan diferencias estadísticamente significativas en cuanto a tiempo operatorio, perdida sanguínea o complicaciones, siendo los resultados similares en ambas técnicas (17,18).

El desarrollo de estos nuevos sistemas han hecho ampliar sus indicaciones a otros procesos como la estenosis de canal lumbar, la patología vertebral degenerativa mas frecuente en el paciente anciano, en quienes se ha realizado diferentes técnicas descompresivas mínimamente invasivas (19-22). No obstante, estos pacientes con claudicación neurogena secundaria a estenosis de canal lumbar han sido motivo de discusión, no solo en cuanto a la técnica quirúrgica a utilizar (descompresión con o sin fusión vertebral), sino sobre su indicación quirúrgica (23-28). Independientemente de la técnica que se use, el objetivo final es realizar una descompresión efectiva de la raíz o raíces comprimidas y la tendencia actual va dirigida en la mayoría de estos pacientes a la descompresión de estructuras nerviosas sin fijación vertebral, reservando esta ultima a casos de inestabilidad del segmento o segmentos liberados.

Con el objetivo de proteger y distraer los elementos posteriores, disminuir la presión intradiscal, reducir el stress de las carillas articulares y mantener la altura foraminal se han desarrollado los implantes interespinosos (29). Dada su fácil colocación y practica ausencia de complicaciones, su uso se ha popularizado como alternativa al tratamiento conservador en el tratamiento de la claudicación neurógena intermitente (30). Desde el año 2002 nosotros venimos utilizando la U interespinosa en algunos pacientes mayores con clínica de estenosis de canal lumbar y discopatia degenerativa, en quienes, tras realizar descompresión microquirúrgica radicular lumbar procedemos a la colocación del implante interespinoso, con resultados similares a los descritos por Villarejo et al. (31).





Cirugía mínimamente invasiva en columna dorsal


A nivel vertebral dorsal, los dos procedimientos minimamente invasivos que mas aceptación han tenido en el tratamiento de la discopatia compresiva y de las fracturas vertebrales espontaneas por compresión, las dos patologías degenerativas mas frecuentes en la tercera edad, han sido la endoscopia y la vertebroplatia.

Rosenthal (32) publica en 1994 la primera descripción clínica y técnica de la endoscopia en el tratamiento de la hernia discal dorsal, indicada fundamentalmente en discos calcificados y mediales, con mejores resultados y menor morbilidad que los clásicos abordajes quirúrgicos a cielo abierto como la transpedicular, costotransversectomia y toracotomía. Posteriormente, Jho (33) decribe su experiencia en 25 casos durante 5 años utilizando un endoscopio de 70º por via transpedicular.

Las técnicas de acceso mínimo han sido adaptadas al tratamiento de las fracturas vertebrales por compresión, que ocurren típicamente en el paciente de la tercera edad en quienes el reposo en cama, los analgésicos y la espera hacía que aumentara el riesgo de trombosis y embolismo pulmonar. Galibert (34) inventa la vertebroplastia en 1984 en el tratamiento de los angiomas vertebrales, introduciendo de forma percutánea cemento acrílico en el cuerpo vertebral, siendo Lapras et al. (35) quienes por primera vez lo aplican en el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas. Aunque no reexpande la vertebra colapsada, el cemento refuerza y estabiliza la fractura, lo que alivia el dolor. Una modificación a la vertebroplastia, como la cifoplastia con balón, introducida en 1998, añade teóricamente las ventajas siguientes: restaura la altura de la vertebra colapsada, reduce la deformidad cifótica y tiene menos riesgo de extravasación del cemento (36). Tanto la vertebroplastia como la cifoplastia han ido ganando popularidad para estabilizar fracturas vertebrales causadas por osteoporosis asi como en hemangiomas y osteonecrosis vertebral.





Cirugía mínimamente invasiva en columna cervical


Las indicaciones quirúrgicas mas frecuentes en la columna degenerativa cervical de la tercera edad son la radiculopatia persistente y rebelde al tratamiento conservador, la mielopatia o bien una combinación entre ambas. Los dos abordajes clásicos a la columna cervical como son el anterior y el posterior se han beneficiado también de las técnicas mínimamente invasivas, inicialmente con la ayuda del microscopio y posteriormente con el desarrollo de los retractores tubulares y la endoscopia.

El abordaje anterior a la columna cervical fue Iniciado por Smith y Robinson, popularizado por Cloward y posteriormente mejorado a lo largo de los años mediante algunas variaciones técnicas como la propuesta por Otero Vich (37), quien introduce el injerto roscado. El común denominador a todas ellas era conseguir una artrodesis cervical del segmento implicado. Basado en los trabajos previos de Verbiest y con el fin de conseguir una descompresión radicular por vía anterior sin realizar discectomia, Jho (38) desarrolla la microforaminotomia por via anterior. Sin embargo, donde las técnicas minimamente invasivas han tenido un mayor desarrollo han sido en los abordajes posteriores realzando laminoforaminotomias y laminoplastias. Roh (39) en el 2000 adapta dicha tecnología con retractores tubulares y visión endoscópica en la clásica vía posterior de Scoville y publica en cadáver la primera experiencia. Un año después Adamson (40) publica los primeros resultados clínicos de la laminoforaminotomia microendoscopica cervical posterior en 100 casos de radiculopatia unilateral, resaltando la superioridad a otras técnicas dada la baja incidencia de complicaciones, asociada a una vuelta precoz a las actividades diarias del paciente. No obstante se han levantado voces críticas con los beneficios de la tecnología endoscópica sobre la técnica microquirúrgica de foraminotomia, fundamentalmente en cuanto a sus complicaciones y curva de aprendizaje (41).

Finalmente, en el tratamiento de la mielopatia cervical con laminoplastia, Wang (42) publica en 2003 el procedimiento minimamente invasivo en cadáveres, descrito en la practica clínica un año después por Perez- Cruet (43).

RESUMEN


La edad por si sola no constituye una contraindicación quirúrgica en patología degenerativa vertebral.

El progresivo envejecimiento poblacional y el acceso a la información esta haciendo aumentar el numero de consultas de pacientes ancianos con procesos evolutivos vertebrales.

Las técnicas mínimamente invasivas espinales con una clara relación riesgo/beneficio y coste/efectividad hacen que mas pacientes geriátricos sean potenciales candidatos quirúrgicos, con una mejoría en la calidad de vida y una morbilidad similar a los pacientes mas jóvenes.

Debemos estar preparados y conocer los beneficios y limitaciones de la tecnología emergente para indicar un procedimiento especifico a cada paciente en particular.

Algunos factores pueden limitar la generalización de las técnicas mínimamente invasivas en cirugía vertebral: presupuestos hospitalarios limitados, inversiones tecnológicas costosas, curva de aprendizaje lenta, escasez de cursos de entrenamiento, personal correctamente formado, escepticismo en parte del colectivo medico, son necesarios mas estudios riesgo-beneficio y coste-efectividad de estos procedimientos.















BIBLIOGRAFIA


1.- Daubs MD, Lenke LG, Cheh G, Stobbs G, Bridwell KH: Adult spinal deformity surgery: complications and outcomes in patients over age 60. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 30:2238-224.

2.- Deyo RA, Mirza SK, Martin BI, Kreuter W, Goodman DC, Jarvik JG: Trends, major medical complications, and charges associated with surgery for lumbar spinal stenosis in older adults. JAMA 2010; 303:1259-1265.

3.- Li G, Patil CG, Lad SP, Ho C, Tian W, Boakye M: Effects of age and comorbidities on complication rates and adverse outcomes after lumbar laminectomy in elderly patients. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:1250-1255.

4.- Epstein NE: How often is minimally invasive minimally effective: what are the complication rates for minimally invasive surgery?. Surg Neurol 2008; 70:386-388.

5.-Anderson GBJ. The epidemiolgy of spinal disorders. En: Frymoyer JW,ed. The adult spine: principles and practice.2nd ed. New York,NY: Raven Press;1997:93-141.

6.-Yasargil MG. Microsurgical operation for herniated lumbar disc. Adv.Neurosurg 1977;4:81-82.

7.- Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv.Neurosurg 1977;4:74-80.

8.- Arts MP, Peul WC, Koes BW, Thomeer RT; The Hague Spine Intervention Prognostic Study (SIPS) Group: Management of sciatica due to lumbar disc herniation in the Netherlands: a survey among spine surgeons. J Neurosurg Spine. 2008;9(1):32-39.

9.- Smith L. Chemonucleolysis. Clin Orthop Relat Res 1969;67:72-80.

10.- Thongtrangan I, Le H,Park J, Kim DH. Minimally invasive spinal surgery: a historical perspective. Neurosurg Focus 2004;16(1).

11.- Hijikata S. Percutaneous nucleotomy. A new concept technique and 12 years´ experience. Clin Orthop 1989;238:9-23.

12.- Maroon JC, Onik G. Percutaneous automated discectomy: a new method for lumbar disc removal. Technical note. J Neurosurg 1987;66:143-146.

13.- Oppenheimer JH, DeCastro I, McDonnell DE. Minimally invasive spine technology and minimally invasive spine surgery: a historical review. Neurosurg Focus 2009;27(3).

14.- Alexandre A, Masini M, Menchetti PPM. Advances in minimally invasive surgery and therapy for spine and nerves. Acta Neurochirurgica Suppl 108. Springer-Verlag/Wien 2011.

15.- Foley KT, Smith MM. Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg 1997; 3: 301-307.

16.- Greiner-Perth R, Böhm H, El Saghir H. Microscopically assisted percutaneous nucleotomy, an alternative minimally invasive procedure for the operative treatment of lumbar disc herniation: Preliminary results. Neurosurg Rev 2002; 25:225-227.

17.- Ryang YM, Oertel MF, Mayfrank L, Gilbach JM, Rohde V. Standard open microdiscetomy versus minimal acces trocar microdiscectomy: results of a prospective randomized study. Neurosurgery 2008;62(1):174-182.

18.- Arts MP, Brand R, Van den Akker ME, Koes BW, Bartels R, Peul WC. For the Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group (SIPS). Tubular Diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica. JAMA 2009; 302(2):149-158.

19.- Rosen DS, O´Toole JE, Eichholz KM et al. Minimally invasive lumbar spinal decompression in the elderly: outcomes of 50 patients aged 75 years and older. Neurosurgery 2007;60:503-510.

20.- Urculo Bareño E. Descompresión microquirúrgica radicular lumbar en el agujero de conjunción: ¿abordaje ipsilateral o contralateral a la lesión?. Nota técnica. Neurocirugía 2000;11:236-238.

21.- Palmer S, Turner R, Palmer R. Bilateral decompression of lumbar spinal stenosis involving a unilateral approach with microscope and tubular retractor system. J Neurosurg 2002;97 (Suppl 2):213-217.

22.- Morgalla MH, Noak N, Merkle M, Tatagiba MS. Lumbar spinal stenosis in elderly patients: is a unilateral microsurgical approach sufficient for decompression?. J Neurosurg Spine 2011;14:305-312.

23.- Robaina Padrón FJ. Controversias de la cirugía instrumentada y el tratamiento del dolor lumbar por enfermedad degenerativa. Resultados de la evidencia científica. Neurocirugía 2007; 18:406-413.

24.- Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Guidelines for the performance of fusión procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 13: injection therapies, low-back pain, and lumbar fusión. J Neurosurg: Spine 2005 (2): 707-715.

25.- Epstein NE. Spine surgery in geriatric patients: sometimes unnecessary, too much, or too Little. Surg Neurol Int. 2011:2:188.

26.- Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusión. Spine 2003; 28:S26-S35.

27.- Lauryssen C. Technical advances in minimally invasive surgery. Direct decompression for lumbar spinal stenosis. Spine 2010;35:S287-S293.

28.- Ragab AA, Fye MA, Bohlman HH. Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older. Spine 2003;28:348-353.

29.- Richards J, Majumdar S, Lindsey DP, Beaupre GS, Yerby SA. The treatment mechanism of an interspinous process implant for lumbar neurogenic intermittent claudication. Spine 2005; 30:744-749.

30.- Zucherman JF, Hsu KY, Hartjen Ch, et al. A multicenter, prospective, randomized trial evaluating the X STOP interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication. Two-Year follow-Up results. Spine 2005; 30: 1351-1358.

31.- Villarejo F, Carceller F, Gómez de la Riva A, Budke M. Experience with Coflex interspinous implant. Alexandre A, Masini M, Menchetti PPM, editores. Advances in minimally invasive surgery and therapy for spine and nerves. Springer Wien New York. Acta Neurochirurgica Supplement 108. 2011; páginas: 171-175.

32.- Rosenthal D, Rosenthal R, de Simone A: Removal of a protruding thoracic disc using microsurgical endoscopy. A new technique. Spine 1994; 19:1087-1091.

33.- Jho HD. Endoscopic transpedicular thoracic discectomy J Neurosurg (Spine 2) 1999; 91:151-156.

34.- Galibert P, Deramond H, Rosat P, La Gars D. Note préliminaire sur le traitement des angiomes vertébraux par vertébroplastie acrylique percutanée. Neurochirurgie 1987; 33:166-168.

35.- Lapras C, Mottolese C, Deruty R, Lapras C Jr, Remond J, Duquesnel J. Percutaneous injection of methyl-methacrylate in osteoporosis and severe vertebral osteolysis (Galibert´s technique). Ann Chir 1989; 43: 371-376.

36.- Hulme PA, Krebs J, Ferguson J, Berlemann U. Vertebroplasty and Kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine 2006; 31 (17): 1983-2001.

37.- Otero Vich JM. Update on the Cloward procedure: new instruments.J Neurosurg 1994; 81:716-720.

38.- Jho HD. Decompression via microsurgical anterior foraminotomy for spondylotic cervical myelopathy. J neurosurg 1997; 86:121-126.

39.- Roh SW, Kim DH, Cardos AC, Fessler RG. Endoscopic foraminotomy using MED system cadaveric specimens. Spine 2000; 25:260-264.

40.- Adamson TE. Microendoscopic posterior cervical laminoforaminotomy for unilateral raiculopathy: results of a new technique in 100 cases. J Neurosurg (Spine1) 2001; 95:51-57.

41.- Epstein NE. Minimally invasive/endoscopic vs “open” posterior cervical laminoforaminotomy: do the risks outweigh the benefits? Surg Neurol 2009; 71:330-331.

42.- Wang MY, Green BA, Coscarell E, Baskaya MK, Levi AD, Guest JD. Minimally invasive cervical expansile laminoplasty: an initial cadaveric study. Neurosurgery 2003; 52:370-373.

43.- Perez-Cruet MJ, Wang MY, Samartzis D. Microendoscopic cervical laminoplasty and laminectomy.En Kim DH, Fessler RG, Egan JJ (eds): Endoscopic spine surgery and instrumentation. New York: Thieme 2004, páginas: 74-87.
















Tabla 1

Características de la cirugía espinal mínimamente invasiva






Tags: cirugía espinal, la cirugía, mínimamente, tercera, invasiva, introducción, cirugía, espinal