ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMOVĚ PRO SENIORY BLANÍK DOMOV

Žádost o umístění do

Žádost o umístění v Domově pro seniory BLANÍK

Domov pro seniory BLANÍK Jiráskova 456, 251 64 Mnichovice

Eliška Matysová, DiS.tel: 607 040 402, Mgr. Oldřich Kumprecht tel: 603 442 349

1.Žadatel(ka):.........................................................................................................
jméno příjmení (titul)

2. Narozen(a):.........................................................................................................
den, měsíc, rok místo rodné příjmení

3. Trvalé bydliště:..................................................................................................
ulice, č.p. obec PSČ

4. Aktuální telefonní spojení:.…............................................................…...........

5. Adresa, na které se žadatel zdržuje,příp.adresa, kam je možné zasílat poštu:
(nevyplňuje se v případě, že je shodná s trvalým bydlištěm)

….............................................................................................................................

6. Důvod podání žádosti (proč potřebujete nastoupit do našeho zařízení, s jakými činnostmi potřebujete pomoci, co od naší služby očekáváte, apod.):

….............................................................................................................................

.................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………….

8. Osoby blízké žadateli (např. manžel(ka), děti, vnuci, jiný vztah k žadateli...):

Jméno a příjmení: Telefon: E-mail : Adresa:

……………………………………………………………………………………

9. Prohlášení žadatele (zákonného zástupce)

Podáním této žádosti souhlasím se zařazením do pořadníku DS BLANÍK a zároveň prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl/a pravdivě.

10. Souhlas se zpracováním osobních a citlivých údajů:

V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních a citlivých údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem žádosti uděluji souhlas se zpracováním a uchováváním osobních údajů souvisejících s podanou žádostí na dobu nezbytně nutnou.

11. Zavazuji se bez zbytečného odkladu nahlásit jakoukoliv změnu osobních údajů.

……….…………………..

V……………….. dne:…………………. Podpis žadatele

Tags: blaník domov, ds blaník, domově, domov, žádost, blaník, umístění, seniory