PATIENTENDATENDATUM [PRAXISNAMELOGO] FB XXX ALLERGIEFRAGEBOGEN NACH SITSLIT SEHR GEEHRTER

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Allergie-Symptome:

Sehr geehrte/r Allergie-Patient/in!

Wir brauchen Ihre Mitarbeit, um den Grad und die Ausprägung Ihrer allergischen Reaktionen einschätzen zu können. Eine erneute Allergietestung mittels Pricktest hat bezüglich der Wirksamkeit einer SIT/SLIT (Hyposensibilisierung) KEINE Aussagekraft, denn auch bei erfolgreicher Therapie bleibt die Hautreaktion im Pricktest positiv.

Die folgenden Fragen sind auf die letzte Pollensaison bzw. das vergangene Jahr bezogen.

		0 - keine Symptome 1 - leichte Symptome (minmal belästigend) 2 - moderate Symptome (lästig aber tolerabel) 3 - starke Symptome (Alltagsleben und Schlaf beeinträchtigt)
1. Erfassung der einzelnen Allergie-Symptome:		0	1	2	3	Bitte ankreuzen !
Nase	- laufende Nase
	- verstopfte Nase
	- Niesen
	- juckende Nase
Auge	- juckende Augen
	- gerötete Augen
	- tränende Augen
Lunge	- Husten
	- Atemgeräusche (Giemen)
	- Atemnot
2. Haben sie Medikamente zur Behandlung der allergischen Symptome genommen?
Keine Medikamente:			Bitte ankreuzen !
3. Wenn antiallergische Begleit-Medikamente nötig waren:		0	1	2	3	Menge pro Tag Bitte ankreuzen !
	Antihistaminika (Cetirizin, Loratadin...) Tbl.
	Augentropfen Tropfen
	Nasentropfen/-spray Tropfen bzw. Hübe
	Cortison-Nasenspray Hübe
	Prednisolon Tbl. 5mg. Tbl.
	Salbutamol Hübe/d
Andere:	(ggf. bitte eintragen)

Gesamtdauer der SIT/SLIT (Hyposensibilisierung) in Jahren Bitte nicht ausfüllen !

SMS NACH SIT/SLIT

(Orientierender Symptom-Medikamenten Score)

SMS VOR SIT/SLIT

Tags: geehrter, sitslit, allergiefragebogen, patientendatendatum, [praxisnamelogo]

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