BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE HANDLINGSPLAN FÖR KRONOBERGS LÄN

BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE

HANDLINGSPLAN FÖR KRONOBERGS LÄN 2014

Inledning

Sedan 2010 har staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) träffat överenskommelser om de mest sjuka äldre. Genom ekonomiska incitament och med de äldres behov i fokus ska samverkan mellan länets kommuner och Landstinget Kronoberg uppmuntras, stärkas och intensifieras. Målen för den nationella satsningen avser åren 2011 till och med 2014. Länets ”Ledningsgrupp för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst”^¹ har huvudansvaret för arbetet. I handlingsplanen benämns denna ledningsgrupp fortsättningsvis för länets ledningsgrupp.

För 2013 antogs en handlingsplan med en rad aktiviteter i syfte att förbättra och utveckla ett gemensamt, långsiktigt och hållbart arbetessätt. Då satsningen fortsätter 2014 med fokus på en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård och omsorg, för de mest sjuka äldre har handlingsplanen i vissa delar reviderats och omarbetats samt kompletterats med nya aktiviteter med utgångspunkt från SKL:s nya prestations- och resultatkrav. För vissa områden/aktiviteter har landstinget och kommunerna formulerat egna mål.

Handlingsplanen är framtagen av Ledningskraft^² i samverkan med länets utvecklingsledare. Den är väl förankrad i länets ledningsgrupp. För att förstärka förankringsarbetet och göra 2014 års handlingsplan känd kommer handlingsplanen att presenteras på årets Alertdag. Handlingsplanen ska beslutas i kommunernas berörda nämnder/förvaltningar och i landstingsstyrelsen samt implementeras och göras känd i kommunernas och landstingets berörda verksamheter. Varje nämnd/styrelse ska fortlöpande informeras om resultaten i delårsbokslut och årsredovisningar.

Vem ska läsa handlingsplanen

De som berörs av handlingsplanen är förtroendevalda och chefer på olika nivåer i organisationerna, vård och omsorgspersonal samt patienter, brukare, berörda intresseorganisationer och anhöriga. Informationsinsatser ska genomföras och anpassas till dessa målgrupper.

Målgrupp

Målgruppen för handlingsplanen är personer 65 år eller äldre som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom.

Syfte

Syftet med handlingsplanen är att uppnå/upprätthålla en god kvalitet i vården och omsorgen om de mest sjuka äldre, utveckla möjligheter till samarbeten mellan landstinget och länets kommuner för att förbättra en sammanhållen vård och omsorg, utveckla ett strukturerat förebyggande arbetssätt med den enskildes behov i fokus och en prioritering av rätt insatser för att uppnå en jämlik och effektiv vård.

Mål

Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen är att uppnå ett bättre liv för de mest sjuka äldre i Kronobergs län i enlighet med SKL:s särskilda satsningar. De mest sjuka äldre ska känna trygghet i att deras behov av vård och omsorg blir omhändertaget på ett kompetent och säkert sätt med hög tillgänglighet och kvalitet. Inriktningen ska vara att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande samt uppleva en god sista tid i livet. Samordningen av vården och omsorgen ska vara tydlig.

Målområden

God vård i livets slutskede
Preventivt arbetssätt
God vård vid demenssjukdom
God läkemedelsbehandling för sjuka äldre
Sammanhållen vård och omsorg

I handlingsplanen beskrivs vilka aktiviteter som ska genomföras för att nå de nationella målen och länsmålen. Av handlingsplanen framgår också tidplan, ansvariga för aktivitetens genomförande och uppföljning.

Framgångsfaktorer

De beslut som fattas ska vila på tillgänglig kunskap
Kompetensutveckling och systematiskt förbättringsarbete
Tillit i organisationen och respekt för varandras vardag
Lojalitet mot fattade beslut och gällande rutiner
Samverkan och långsiktighet
Jämlik vård i hela länet
Processtänkande utifrån den äldres perspektiv

Arbetssätt

Arbeta med en evidensbaserad praktik

Medarbetare inom vård och omsorg fattar dagligen beslut som vilar på bästa möjliga kunskap utifrån forskning och erfarenhet. De äldres kunskaper, behov och delaktighet tillsammans med medarbetarnas kunskaper och lokala praktiska förutsättningar bidrar till att bästa möjliga insats genomförs.

Systematiskt förbättringsarbete

Chefer måste skapa förutsättningar och förståelse så att medarbetarna känna sig motiverade, engagerade, ser helheten och nyttan av ett sammanhållet arbetssätt, inte bara för den äldres skull utan även för verksamhetens utveckling.

För att skapa utveckling behövs en systematik i förbättringsarbetet. Att uthålligt fortsätta mäta, redovisa och synliggöra resultat är viktigt. Genom att återkommande sprida goda exempel, överförs kunskap och gemensamma arbetssätt.

Det systematiska förbättringsarbetet består av

planering av det förebyggande arbetet för att förhindra vårdskador, missförhållanden och att andra avvikelser inträffar
egenkontroller, det vill säga att systematiskt följa upp och utvärdera den egna verksamhetens resultat
analysera och bearbeta rapporter, klagomål och synpunkter
genomföra förbättrande åtgärder i arbetsprocesser och rutiner

Med utgångspunkt från ovanstående ska

handlingsplanen följas upp i länets ledningsgrupp två gånger/år, i april och oktober. Länets ledningsgrupp är en viktig ”motor” i det systematiska förbättringsarbetet

resultatredovisningar göras fortlöpande på olika nivåer (per enhet/avdelning) i respektive organisation. Ansvariga för hur resultaten sprids och kommuniceras är ansvariga chefer i länets kommuner och landstinget med hjälp av utvecklingsledarna
förbättringsarbeten genomföras med utgångspunkt från redovisade resultat och identifierade förbättringsområden

För att säkerställa att ledningssystemet^³ (SOSFS 2011:9) är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete.

Stöd i det systematiska förbättringsarbetet

Utvecklingsledare

Som stöd i det systematiska förbättringsarbetet finns i länet ett antal utvecklingsledare. Utvecklingsledarnas uppdrag är att vara ett regionalt stöd i det systematiska förbättringsarbetet och kunskapsspridningen. Utvecklingsledarnas stöd ska fokusera på de aktiviteter som lagts fast i handlingsplanen. Länets utvecklingsledare bildar tillsammans en arbetsgrupp som regelbundet träffar chefen för SKL:s särskilda satsningar på Regionförbundet södra Småland. Chefen för SKL:s särskilda satsningar är den förmedlande länken till länets ledningsgrupp.

Utvecklingsledarna ska

följa upp, analysera sammanställa och återföra resultat från kvalitetsregistren.
skicka månatliga resultatrapporter till kommunernas förvaltningschefer/socialchefer, landstingets berörda centrumchefer och chefen för SKL:s särskilda satsningar på Regionförbundet södra Småland
vara ett stöd när handlingsplanen och resultaten följs upp i länets kommungrupper, i vilka representanter från kommunernas socialtjänst och primärvården ingår. Inkluderar såväl de privata som privat drivna vårdcentralerna.
genomföra uppföljningsträffar med landstingets berörda avdelningschefer två gånger/år (avser kvalitetsregistren senior Alert och Svenska Palliativregistret).
initiera och handleda förbättringsarbeten
medverka i SKL:s nationella nätverk för utvecklingsledare
ingå i tvärgrupp äldre
vara länets kontaktperson till respektive kvalitetsregistren
leda arbetet i kommunernas länsövergripande arbetsgrupper och samverka med landstingets enheter
stötta och stimulera verksamheterna i kommuner och landsting i genomförande av handlingsplanen

Tvärgrupp äldre

Som ytterligare stöd i det systematiska förbättringsarbetet finns tvärgrupp äldre^⁴ som vid behov ges i uppdrag att till länets

ledningsgrupp, komma med förslag till vilka förbättringsåtgärder som behöver vidtas utifrån redovisade resultat.
Uppdragen till tvärgrupp äldre formuleras av chefen för SKL:s särskilda satsningar i samråd med länets ledningsgrupp.

Handledning och förbättringskunskap

Under våren 2014 erbjuds Linnea 8. Syftet med Linnea projektet, som pågått sen 2005, är att fortlöpande förbättra kompetensen och kvalitén i hela vårdkedjan så att Linnea kan känna sig trygg i sin livsvärld. Inom ramen för projektet har en rad systematiska förbättringsarbeten genomförts med goda resultat, en del med utgångspunkt från handlingsplanen. Kommunernas systematiska förbättringsarbete benämns

”Goda exempel” och landstingets ”Steg för steg lite bättre”.

Ledningskraft

Som kompletterande stöd för chefer har sedan 2012 erbjudits en nationell mötesplats ”Ledningskraft” för dialog och kraftsamling samt presentation av ny kunskap. Målgruppen är chefer från sluten- vård, äldreomsorg och primärvård samt utvecklingsledarna som i samverkan deltar i team, med nära koppling till genomförandet av respektive läns handlingsplan. Från Kronobergs län deltar representanter från såväl länets kommuner som Landstinget Kronoberg.

Kvalitetsregistren

Kvalitetsregistren samlar viktiga data som på olika sätt ska återföras till verksamheten och ledningarna. Vårdens- och omsorgens resultat blir då synliga samtidigt som de ger adekvat underlag för uppföljning, ledning och styrning samt förbättringsarbete på enhetsnivå.

Registren utgör också en struktur för stöd att följa den bästa tillgängliga evidens och de riktlinjer som finns inom området.

Aktuella kvalitetsregister är

Svenska Palliativregistret^⁵
Senior Alert^⁶
Svenska demensregistret (SveDem)^⁷
Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD)^⁸

Nationella riktlinjer

Ett annat stöd i att förändra arbetssätt är nationella riktlinjer/vårdprogram. Inom de områden där nationella riktlinjer finns är dessa en viktig del i utvecklingsarbetet.

Analys

Behov finns att lokalt mellan huvudmännen utveckla analysarbetet av indikatorer för undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar. Analyserna ska kunna besvara frågan varför och när patienterna i målgruppen behandlats i slutenvården, vilka diagnoser och patientgrupper som har varit aktuella samt om, och på vilket sätt, slutenvården hade kunnat undvikas i de enskilda fallen. Analysen ska ha ett individperspektiv och omfatta både kommunernas och landstingets ansvarsområde. Den lokala analysgruppen för äldre med analysledaren i spetsen ska fortlöpande återföra resultat och erfarenheter från analysarbetet till länets ledningsgrupp.

Läkemedelsenheten/läkemedelskommittéen/medicinsk grupp äldre

Landstingets läkemedelsenhet, läkemedelskommitté och medicinsk grupp äldre finns som en viktig resurs till såväl landstinget som kommunernas verksamheter i framtagande och analys av läkemedelsdata.

Övriga satsningar 2014

Psykisk ohälsa

Då äldres psykiska hälsa under lång tid varit ett eftersatt område och då en tendens finns att antalet själmord bland äldre ökar i Kronobergs län, framförallt bland äldre män ska medarbetare från landstinget och länets kommuner delta i de av SKL anordnade utbildningar för utbildare i ”första hjälpen till psykisk hälsa för äldre” och att efter genomgången utbildning sprida och implementera arbetssättet i länet.

RiksSår

För 2014 satsas det ytterligare på ett kvalitetsregister – RiksSår – som är ett kvalitetsregister om svårläkta sår. I RiksSår registreras patienter med svårläkta sår som förorsakar smärta och ofta dålig lukt. Sårbehandlingen sker i primärvården, slutenvård, inom kommunerna, på sårmottganingarna och hos privata vårdgivare. Genom att arbeta med RiksSår kan

läkningstider förkortas och antibiotikabehandlingen minska med ökad livskvalitet för den som drabbas. Registret är frivilligt men rekommendationen är att trycksår läggs in i kategori 3 och 4 i registret.

Implementering

Handlingsplanen ska göras känd i hela organisationen. Det åligger var och en i ledningsgruppen för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst att använda befintliga strukturer i sin egen organisation för att säkra implementeringen. Såväl landstinget som länets kommuner ska upprätta sina egna genomförandeplaner med utgångspunkt från handlingsplan 2014. I detta arbete ska chefer på lämplig nivå vara delaktiga för att ytterligare underlätta implementeringen långt ut i verksamheterna. Handlingsplanen ska dessutom föredras i varje kommungrupp där representanter från vårdcentral/er och kommunernas socialtjänst ingår. Små kommuner kan om så bedöms lämpligt gå samman för att hjälpas åt i genomförandet och i implementeringsarbetet. Stöd i implementeringen ges av utvecklingsledarna.

Alertdagen är en del i den regionala strukturen för kunskapsspridning mellan länets kommuner och mellan kommunerna och landstinget samt enheter drivna i privat regi. Alla förbättringsarbeten presenteras i Alertmagasinet^⁹. Syftet är att sprida idéer, ge inspiration, lära nytt och ta med hem till den egna arbetsplatsen. Alla förbättringsarbeten ska ha förankring i handlingsplanen.

Samordning för Linnea.

Inom ramen Samordning för Linnea^¹⁰ skapades lokala tvärprofessionella team i varje kommun med personal från såväl landstinget som länets kommuner. Den lokala arenan har varit framgångsrik och bör fortsatt utgöra forum för det lokal samarbetet.

I samtliga kommuner har framtidsverkstäder genomförts där en rad olika idéer till förbättringar framkom, varav en del är genomförda men fler goda förslag finns kvar att genomföra. De lokala teamen kommer i flertalet av kommunerna vara en viktig resurs i det lokala förbättrings- och förankringsarbetet.

Ekonomisk ersättning

Till varje huvudman sker en utbetalning av resultat-och prestationsbaserade medel. Medel utbetalas av kammarkollegiet efter beslut av regeringen. 70 procent av prestationsersättningen tillfaller kommunerna och 30 procent landstinget. Det står varje huvudman fritt att själv avgöra hur prestationsersättningarna ska användas, inom den egna organisationen, med förbehållet att pengarna ska användas till att genomföra förbättringar och utveckla vården i syfte att åstadkomma ett bättre liv för sjuka äldre.

Fortsatt arbete efter 2014 och utvecklingsledarnas framtida roll och mandat

Från och med 1 januari 2015 bildar Landstinget Kronoberg och Regionförbundet södra Småland Region Kronoberg, Region Kronoberg. Region Kronoberg kommer att ha samma uppgifter som landstinget har idag, där kärnverksamheten är hälso- och sjukvård. Andra stora frågor blir kollektivtrafik och kultur. Region ansvarar dessutom för den regionala tillväxten och planeringen av infrastruktur i Kronoberg ett ansvar som idag vilar på Regionförbundet södra Småland. Beslut om den politiska organisationen har fattats som innebär att det förutom ett regionfullmäktige och en regionstyrelse kommer att finnas fyra nämnder, en för regional utveckling, en för trafik, en för kultur och en för hälso- och sjukvård.

Ytterst ansvarig för samordning av SKL:s särskilda satsningar är Regionförbundets styrelse. Inom Regionförbundet södra Småland finns en avdelning för SKL:s särskilda satsningar som idag är organisatoriskt knuten till regional utveckling. Ytterst ansvarig för satsningarnas genomföranade är ansvariga nämnder i kommunerna och landstingsstyrelsen. Beredning av ärendena sker i Ledningsgruppen för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst vars medlemmar också ansvarar för genomförande och implementering av satsningarna i sina organisationer.

I ledningsgruppen för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst ingår länets socialchefer, landstingets berörda centrumchefer och hälso- och sjukvårdsdirektör. Gruppen sammankallas en gång i månaden av chefen för SKL:s särskilda satsningar. Inom ramen för ledningsgruppen hanteras inte enbart SKL:s särskilda satsningar utan alla typer samverkansfrågor som berör ledningsgruppens deltagare och har bäring på regional utveckling. Var i organisationen ovan beskrivna samverkansfrågor ska organiseras från och med 1 januari 2015 är oklart då arbetet med förvaltningsorganisationen ännu inte påbörjats.

Ledningsgruppen för samordning av länets hälso- och sjukvård spelar en avgörande roll när det gäller samverkan och samarbete mellan länets hälso- och sjukvård, socialtjänst och skola och utgör en viktig del i den regionala stödstrukturen. Ledningsgruppen ska fortsatt finnas kvar även efter det att SKL:s särskilda satsningar upphör. Som en del i stödstrukturen finns också tre tvärgrupper, en för Barn och unga, en för Vuxna och en för Äldre.

Mycket av de förbättringsarbeten som påbörjats inom ramen för Bättre liv för sjuka äldre ligger fortfarande i sin linda och ska självklart fortsätta även efter det att satsningen upphör, något annat vore förödande. Ännu återstår mycket arbete innan ”Linnea” kan känna sig trygg i hela sin livsvärld. En handlingsplan ska fortsatt upprättas även efter 2014. Ambition är att så långt möjligt och utifrån den kunskap som finns upprätta en plan för hela mandatperioden 2015-18 som sedan korrigeras/revideras inför varje nytt år med koppling till uppnådd måluppfyllelse. Detta ska bidra till ökad långsiktighet och skapa kontinuitet i pågående förbättringsarbeten.

Det arbete som skett i gruppen ledningskraft kommer från och med 2015 att läggas över på tvärgrupp Äldre. I tvärgrupp Äldre finns

representation från länets samtliga kommuner och landstinget. Till gruppen adjungeras vid behov representanter från FoU och folkhälsa. I gruppen ingår även en av utvecklingsledarna inom äldreområdet. Utvecklingsledarens roll och mandat i tvärgruppen ska tydliggöras men en viktig uppgift är att ha en samordnande roll i relation till övriga utvecklingsledare inom äldreområdet. I rollen ingår också att vara den förmedlande länken mellan länets ledningsgrupp, tvärgruppen och övriga utvecklingsledare. Genom utvecklingsledarens delaktighet i tvärgruppen och genom att samtliga kommuner finns representerade ökar chanserna till en god kontinuitet och spridning av de arbeten som pågår.

Utvecklingsledarnas roll och mandat kommer i övrigt fortsatt vara detsamma som idag vilket innebär att de ska vara ett regionalt stöd i det systematiska förbättringsarbetet och kunskapsspridningen. De ska fortsatt fokusera på de aktiviteter som lagts fast i handlingsplanen, vilka självklart kan förändras över tid.

Fyra gånger om året sammankallas socialnämndernas/omsorgsnämndernas och landstingets samverkansberedning till gemensamma konferenser varav en sker i samverkan med skolans presidier. På presidiekonferenserna lyfts samverkansfrågor såväl mellan länets kommuner som mellan kommunerna och landstinget. I detta forum kan viljeinriktningar kring länsgemensamma satsningar fattas för vidare beslut i behöriga nämnder eller mosvarande. Vid den senaste presidiekonferensen gav presidierna i länets socialnämnder och landstingets samverkansberedning ledningsgruppen i uppdrag att ta fram en plan för hur det fortsatta arbetet ska bedrivas, när statliga medel upphör, och att i planen också presentera ett förslag till fortsatt finansiering. Under 2015 är finansieringen av utvecklingsledarna inom äldreområdet fortsatt tryggad via statliga medel.

I länet har det bedrivits Linneaprojekt sedan 2005 i syfte att förbättra kompetensen och kvalitén i hela vårdkedjan. Linneaprojektet ska fortsätta och de framtida projekten ska fortsatt ta sin utgångspunkt i den aktuella handlingsplanen.

I den framtida planeringen ingår också att till spridning och implementering av förbättringsarbeten ta fram gemensamma Powerpoint presentationer och kommunikationsplaner så att budskapet ut i de olika verksamheterna blir enhetligt

Utvecklingsledarna anordnar en gång om året den så kallade Alertdagen. Detta är en dag för kunskapsspridning mellan länets kommuner och mellan kommunerna och landstinget och enheter drivna i privat regi. Alla har möjlighet att skicka in sina förbättringsarbeten som bedöms av en jury. Sex nomineras varav tre belönas med ett pris. De inskickade bidragen ska ta sin utgångspunkt i handlingsplanen Alertdagen som är en del i den regionala strukturen, har rönt stor uppskattning och kommer även i framtiden att anordnas.

Ett utvecklingsområde är att involvera fler av de privata aktörerna såväl inom länets kommuner som inom landstinget.

En plan för hur länets kommuner och landstinget bedrivit det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroll och avvikelsehantering och vilka resultat som uppnåtts i arbetet med att säkra verksamheternas kvalitet ska tas fram under våren när det gäller vård och omsorg om äldre.

Målområde: God vård i livets slut
Mål	Länsmål	Aktivitet	Tidplan	Ansvarig
Täckningsgrad i Svenska Palliativregistret, minst 70 %	> 70 %	Alla enheter inom landstingets slutenvård och kommunerna ska vara anslutna till Palliativa registret och registrera samtliga dödsfall	Fortlöpande 2014	Ansvarig förvaltningschef i länets kommuner och centrumchefer i landstinget med stöd av utvecklings-ledare
		Fortsatt träffas minst 6 ggr/år i kommunernas arbetsgrupp för palliativ vård	2014	Utvecklingsledare
		Uppföljningsträffar med registeransvariga och landstingets avdelningschefer 2 ggr/år	2014	Utvecklingsledare
Förbättrat vården och omsorgen med i genomsnitt 5 % för de fyra indikatorerna bryt- punktsamtal, smärt-skattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest vid behov	Förbättrat vården och omsorgen med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna bryt- punktsamtal, smärt-skattning, munhälsa och ordination av injektionsmedel mot ångest, illamående och smärta	Upprättelse av särskilt avsnitt om läkemedelsbehandling vid palliativ vård i läkemedelsrekommendationerna för 2014	Februari 2014	Läkemedelsenheten
		Läkemedel som rekommenderas vid palliativ vård ska skrivas in i e-builder för att bli tillgängliga för beställning till kommunernas basförråd	Februari 2014	Läkemedelsenheten
Mål	Länsmål	Utbildningsinsatser med nationella vårdprogrammet som bas ska genomföras i Lessebo och Markaryds kommuner enligt utbildningsmaterial framtaget av Palliativt centrum^¹¹ Aktivitet	Uppstart i Lessebo i januari 2014 Markaryd i mars 2014 Tidplan	Respektive förvaltningschef och äldreomsorgschef Ansvarig
		Upprätta en plan för genomförande av ovanstående utbildningsinsatser i resterande kommuner	Under perioden 2014-2016	Respektive förvaltningschef
		Genomföra planerade förbättringar enligt pågående förbättringsarbete från palliativa arbetsgruppen	2014	Länets omsorgschefer med stöd av utvecklingsledare
		Kompetenshöjande insatser i landstinget planeras på hjärtsviktsmottagningen, hjärtintensiven och avdelning 1 i Växjö. Därefter kompetenshöjande insatser inom slutenvården vid lasarettet i Ljungby	Start januari 2014	Berörd centrumchef tillsammans med Palliativt Centrum
		Fokus på palliativ vård i Linnea 8	Start februari 2014	Linnea styrgrupp
	>60 % genomförda brytpunktsamtal	Varje vårdcentral ska utarbeta en lokal rutin som kommuniceras med företrädare för sjuksköterskorna i respektive kommun.	Våren 2014	Verksamhetschef på respektive vårdcentral
		Sprida information om och implementera aktuell dokumentationsrutin och åtgärdskod		Centrumchefer i landstinget med stöd av utvecklingsledare
	>60% ska smärtskattas med validerade smärtskattnings-instrument	Resultat ska presenteras och analys göras i den egna verksamheten med syfte att få till ett strukturerat förbättringsarbete		Ansvarig förvaltningschef i länets kommuner och landstingets centrumchefer med stöd av utvecklingsledarna.
	100 % av palliativa patienter ska ha en fast vårdkontakt	Alla berörda verksamheter ska ha rutiner för att utse en fast vårdkontakt. Rapporter ska tas ut ur Business Objects (BO) och resultatet återkopplas till närmaste chef	2014	Berörda centrumchefer och verksamhetschefer
		Rutin för att hitta fast vårdkontakt i Cambio Cosmic	2014	Centrumchefen för medicin

Målområde: Preventivt arbetssätt/Senior Alert
Mål	Länsmål	Aktivitet	Tidplan	Ansvarig
Antalet fall, trycksår och undernäring ska minska i länets kommuner.	Minst 90 % genomförda riskbedömningar i kommunernas särskilda boenden 90 % av brukarna med risk ska ha en åtgärdsplan. 80 % av åtgärderna ska följas upp inom ett år	Fortsatt genomföra riskbedömningar enligt Senior Alert på kommunernas särskilda boende, inklusive korttidsboenden för äldre oavsett driftsform	Under hela 2014	Ansvarig förvaltningschef i länets kommuner
		Registrering ska göras inom varje hemtjänst enhet. Alla enheter i ordinärt boende ska ha påbörjat registrering i Senior Alert	Under 2014	Ansvarig förvaltningschef i länets kommuner
	Delta i minst en nationella (obligatoriskt för att få del av SKL –medel) punktprevalens mätningen för fall och tryckskador i kommunernas särskilda boenden	Samtliga brukare ska riskbedömas, kontrolleras när det gäller hud, hela kroppen. Journalgranskning ska ske per individ. Alla typer av fall ska registreras i Senior Alert	Vecka 11 och 37	Ansvarig förvaltningschef i länets kommuner tillsammans med utvecklingsledare
		Första resultatet för punktprevalensmätningen när det gäller fall och tryckskador skapas 2014
Minska antalet fall och trycksår och undernäring i landstingets slutenvård Antalet fall, trycksår och undernäring ska minska landstingets slutenvård	Minst 80 % genomförda riskbedömningar i landstigets slutenvård. 100 % av riskpatienterna ska få förebyggande åtgärder insatta och uppföljda	Riskbedömningar ska fortsatt göras enligt Senior Alert och förebyggande åtgärder följas upp	Hela 2014	Ansvariga centrumchefer i landstinget
		Journalgranskning ska ske per individ. Alla typer av fallolyckor ska registreras i Senior Alert	Hela 2014	Ansvarig centrumchef i landstinget
Mål	Färre tryckskador än 2013. Länsmål	Verksamheterna i landstingets slutenvård ska delta i nationella punktprevalensmätningen för tryckskador Aktivitet	Tidplan	Ansvarig centrumchef i samverkan med utvecklingsledare Ansvarig
		Erbjuda utbildning i RiksSår och därefter påbörja registrering av trycksår kategori 3 och 4 i RikSår	Efter önskemål under 2014	Utvecklingsledare
Förbättrad munhälsa	60 % av de brukare som bor i särskilda boenden ska riskbedömas	Alla enheter inom länets kommuner ska utvildas i ROAG (Revised Oral Assessment Guide)	Fortgår 2014	Ansvarig förvaltningschef i länets kommuner stöd av utvecklingsledare och tandhygienist.
	30 % av patienterna med bedömd risk i landstingets slutenvård ska registreras i ROAG		Fortgår 2014	Berörd centrumchef

Målområde: God Vård demens
Mål	Länsmål	Aktivitet	Tidplan	Ansvarig
Förbättrad kvalitet och en likvärdig optimerad behandling	Utveckla ett gemensamt arbetssätt för personer med demenssjukdom	Planera och genomföra utbildningar för personal i primärvården	Start 2012 fortsatt arbete 2014	Centrumchef för primärvård i samverkan med landstingets demenssamordnare
	3 möten våren 2014. För hösten planeras möten efter behov.	Bilda nätverk med företrädare från länets vårdcentraler. Genomföra regelbundna träffar.		Landstingets demenssamordnare tillsammans med demensansvariga i primärvården
	Utveckla samverkan kommun - primärvård	En gemensam nätverksträff med demensansvariga i länets kommuner och primärvårdens demensansvariga	Maj 2014	Landstingets demenssamordnare tillsammans med demensansvariga i länets kommuner
	Ökat antal registreringar jämfört med 2013	Följa upp att de som nyinsjuknat i demens- sjukdom registreras i SveDem och att utredningar genomförs enligt nationella riktlinjer		Landstingets demenssamordnare tillsammans med demensansvariga i primärvården
		Följa upp att årliga uppföljningar sker enligt nationella riktlinjer		Landstingets demenssamordnare tillsammans med demensansvariga i primärvården
	Utökat andelen enheter som ansluter sig till BPSD jämfört med 2013	BPSD symtom ska utredas och behandlas enligt nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom	Under 2014	Ansvarig förvaltningschef i respektive kommun tillsammans med utvecklingsledare
	100 % av de med BPSD symtom i särskilt boende ska registreras i BPSD		2014- 2016	Ansvarig förvaltnings-chef i respektive kommun tillsammans med utvecklingsledare
Mål	Länsmål	Aktivitet	Tidplan	Ansvarig
	Utbilda fler ”utbildare” lokalt	Upprätta plan för BPSD för varje kommun i länet	Under 2014	Ansvarig förvaltningschef i respektive kommun tillsammans med utvecklingsledare

Målområde: God läkemedelsbehandling för äldre
Mål	Länsmål	Aktivitet	Tidplan	Ansvarig
God läkemedelsbehandling Minska användningen av olämpliga läkemedel som till exempel långverkande benzodiazepiner, tramadol och propiomazin. Minskad och adekvat användning av läkemedel mot psykos och Antiinflammatoriska läkemedel.		Återkoppla utdata avseende måluppfyllelse när det gäller läkemedelsmålen till förskrivare.	2014	Läkemedelsenheten och Läkemedelskommittén
	Alla patienter 75 år och äldre med mer än 5 eller fler läkemedel ska få en enkel läkemedelsgenom-gång enligt Socialstyrelsens författning SOSFS 2012:9	Upprätta en enkel läkemedelsberättelse enligt landstingets riktlinje. http://intern.ltkronoberg.se/hem/HoS/HoS-personal/Lakemedel/Lakemedelsgenomgangar	Fortlöpande under 2014	Berörda centrumchefer och verksamhetschefer i samverkan med läkemedelskommittéen
Olämpliga läkemedel för äldre	Uppnå en förbättring med 10 % under perioden mars-augusti jämfört med motsvarande period 2013	Fördjupande läkemedelsgenomgångar ska göras i särskilda boenden, hemsjukvården och ordinärt boende	Fortlöpande 2014	Vårdvalsenhet och ansvarig läkare i samverkan med läkemedelsenheten
	1 400	Genomföra fördjupade läkemedelsgenomgångar i ordinärt och särskilt boende enligt framtagen rutin	Under 2014	Apotekare från läkemedelsenheten i samverkan med primär-vården och kommunernas medicinskt ansvariga sjuksköterskor
Mål	Länsmål	Sprida rutinen om enskild läkemedelsgenomgång via remiss i Cambio Cosmic till läkemedelsenheten Berörda kliniker ska informeras om att remiss kan skickas och vad läkemedelsenheten kan bidra med Aktivitet	Implementering 2014 Tidplan	Läkemedelsenheten och verksamhetschefer Ansvarig
	Öka kunskapen om läkemedel till berörda inom de opererande specialiteterna.	Implementering av författning enkel läkemedelsgenomgång.	2014	Läkemedelsenheten tillsammans med centrumchefen för kirurgi

Målområde: Sammanhållen vård och omsorg
Mål	Länsmål	Aktivitet	Tidplan	Ansvarig
Undvikbar slutenvård ska minska Minska återinläggningar i slutenvård inom 30 dagar	Att under 4 av 6 månader minska värdet på indikatorn undvikbar sluten vård och återinläggningar inom 30 dagar under perioden mars-augusti jämfört med motsvarande månader under 2013.	Fortlöpande analys av inrapporterade data	2014	Landstingets centrumchefer och kommunernas förvaltningschefer
		Framtagande av grundläggande fakta om äldre tas fram med utgångspunkt från landstingets datalager.	Påbörjat 2013 fortsatt arbete januari 2014	Analysgrupp äldre
		Framtagande av grundläggande struktur och lämplig redovisnings form	Februari2014	Analysgrupp äldre
		Olika typer av rapporter exemplifieras	Februari/mars 2014	Analysgrupp äldre
		Beslut fattas om vilka mått som är lämpliga att arbeta vidare med	Februari/mars 2014	Analysgrupp äldre
		Utforma de rapporter som ska finnas tillgängliga samt göra en beskrivning av hur rapporterna är framtagna	Mars/april 2014	Analysgrupp äldre
		Implementera och sprida kännedom om rapporterna	Maj 2014	Analysgrupp äldre
		Full användning	Från och med september 2014	Analysgrupp äldre
		Linnea- 8 fokus sammanhålen vård	Start 140130	Styrgrupp Linnea
	Vårdplanera utifrån ett helhetsperspektiv	Samordnad dokumenterad vårdplanering enligt rutin		Centrumchefer/ Förvaltningschefer
Mål	Länsmål	Aktivitet	Tidplan	Ansvarig
		Patient/brukare och närstående ska erhålla skriftlig dokumentation		Centrumchefer/ förvaltningschefer
		Utveckla användandet och lärandet av vårdplaneringsinstrumentet Link	Under 2014	Linksjuksköterskor
		Regelbunden återkoppling av Linkärenden till respektive kommungrupp	2 gånger under 2014 och därefter fortlöpande	Den sammankallande till kommungrupp
	”Säker utskrivning” ska fungera på samtliga slutenvårdsenheter	Säkerställa att utskrivningsmeddelande inklusive läkemedelsberättelse och läkemedelslista sker enligt rutinen. Information och uppföljning. Kopplas till enkel läkemedelsgenomgång.		Respektive centrumchef och verksamhetschef
		Vid behov ska en samordnad individuell plan upprättas.	Fortlöpande	Berörda verksamhetschefer, den fasta vårdkontakten eller ansvarig person i hemsjukvården
		Tidig kontakt med berörd kommun besök/kontakt inom 7 dagar	Fortlöpande	Förvaltningschefer i länets kommuner
		Ett utvecklingsarbete pågår med inriktningen att ambulans under dagtid ska kunna transportera patienter till den vårdcentral där patienten är listad, vid vissa akuta tillstånd om detta efter triagering bedöms som lämpligaste vårdnivå	Utvärdering 2014	Centrumchef i primärvården tillsammans med centrumchefen för Akutcentrum
		Pågår ett pilotprojekt med att använda vårdnivåhandboken som bedömningsinstrument för ställningstagande till aktuell vårdnivå.	Fortsatt projekt under 2014	Centrumchef i primärvården tillsammans med centrumchefen för Akutcentrum
	Hälften av länets kommuner 2014 och resterande under 2015	Utbildning i klinisk bedömning för sjuksköterskor inom kommunal vård- och omsorg	2014-2015	Länets förvaltningschefer
Mål	Hälften av länets kommuner 2014 och resterande under 2015 Länsmål	Utbildning i beslutsstöd till sjuksköterskor inom kommunal vård- och omsorg Aktivitet	2014-2015 Tidplan	Länets förvaltningschefer Ansvarig
	Läkare från samma kommun 2014 som ovan och resterande under 2015	Utbildning i beslutsstöd för allmän läkare	2014-2015	Centrumchefen för primärvården och vårdvalsenheten
		Säkerställa processen vid utskrivning genom framtagande av checklista för identifiering av riskpatienter inför utskrivning i syfte att undvika återinläggning	Under2014	Berörda centrumchefer i slutenvården.
		Uppföljning via telefon enligt rutin och frågeguide av utskrivna patienter inom 0-72 timmar efter utskrivning	Webbkollen Öppenvård Test inom Medicincentrum 2014.	Centrumchefen för medicincentrum

1 I ledningsgruppen ingår länets socialchefer och landstingets centrumchefer för medicin, psykiatri, barn och unga samt primärvård. Arbetet i ledningsgruppen samordnas med hjälp från Regionförbundet södra Småland.

2 Ledningskraft är en nationell mötesplats för dialog och presentation av ny kunskap. Målgruppen är chefer från slutenvård, äldreomsorg och primärvård samt utvecklingsledarna som i samverkan deltar i team med nära koppling till genomförandet av respektive läns handlingsplan. Från Kronobergs län deltar representanter från såväl länets kommuner som Landstinget Kronoberg.

3 SOFSF 2011:9 Föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

4 Tvärgrupp äldre är en tvärprofessionellt sammansatt grupp som arbetar på uppdrag av ledningsgruppen för samordning av länets hälso- och sjukvård och socialtjänst.

5 Ett kvalitetsregister vars huvudsyfte är att på patientnivå mäta hur enheter lever upp till definierade kriterier för god vård i livets slutskede och därigenom stödja ett kontinuerligt förbättringsarbete som syftar till en optimal vård för dessa patienter oavsett diagnos och typ av vårdenhet.

6 Ett nationellt kvalitetsregister där äldre personer erbjuds bedömning av risker för fall, trycksår, undernäring och munhälsa, analys av orsak och förebyggande åtgärder vid risk samt uppföljning av resultat som synliggörs i Senior Alert

7 Ett svenskt nationellt kvalitetsregister för demenssjukdomar som syftar till att förbättra kvaliteten i demenssjukvården

8 Ett kvalitetsregister för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens. Registret syftar till att minska beteendemässiga och psykiska symtom och det lidande som det innebär.

9 skriftlig sammanställning av de förbättringsarbeten som presenteras på Alertdagen.

10 Samordning för Linnea är en försöksverksamhet som bedrivits under åren 2011 till och med 2013. Det övergripande syftet med försöksverksamheten var att förbättra omhändertagandet av de mest sjuka äldre. Verksamhetsgränser och huvudmannaskap skulle inte utgöra ett hinder för den optimala samverkan.

11 Palliativ Centrum har sin bas på Linneuniversitetet i Växjö. I samverkan med kommunerna och Landstinget Kronoberg bedriver centrat forskning, utbildning och klinisk utveckling inom palliativ vård med utgångspunkt i Kronobergs län.

Tags: bättre liv, för bättre, handlingsplan, bättre, äldre, kronobergs, sjuka