KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TELSİZ HABERLEŞME SİSTEM VEYA CİHAZLARI








KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TELSİZ HABERLEŞME SİSTEM VEYA CİHAZLARI

KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

TELSİZ HABERLEŞME SİSTEM VEYA CİHAZLARI İLE SEYRÜSEFER CİHAZLARI İÇİN MÜRACAAT FORMU

KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TELSİZ HABERLEŞME SİSTEM VEYA CİHAZLARI

FORM: TİM-01 EK - 1


1

Talep Edilen

Ruhsat Türü

Gemi–Deniz aracı

Deniz Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz

Hava Aracı

Hava Bandında kullanılacak Kara Sabit/Mobil Sistem/cihaz


Gemi/Deniz/Hava Aracı Sahibine Ait Bilgiler:

2

Kurum ya da Firma Adı

3

Şahıs Adı



4

Yazışma Adresi

5

TC Kimlik No



6

Ticari Sicil No


7

Vergi Dairesi

8

Vergi No



9

Telefon No

10

Faks No

11

E-Posta Adresi





İstasyon Bilgileri

12

Sabit İstasyonlar için İstasyon Adresi/Kara Taşıtı İstasyonları için Araç Tanıtıcı No.- Plaka No.


13

Gemi/Deniz/Hava Aracının Adı/Tescil işareti

14

Gemi/Deniz/Hava Aracının Tipi



Gemi/Deniz/Hava Aracı Tanımı

15

Çağrı İşareti


16

MMSI


17

Yolcu Kapasitesi


18

Diğer Tanım





Gemi/Deniz Aracı İçin İlave Bilgiler


19

IMO Numarası



20

Gros Tonilatosu


21

Bağlama Limanı


22

Kayıt Numarası







Form Eki Belgeler:

23

Proforma Fatura Bilgileri (Satıcı Firma, Vergi Dairesi ve No. Fatura Tarihi, Fatura No)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Tonilato belgesi, gemi tasdiknamesi, özel yat kayıt belgesi, 14/9/2009 tarihli ve 27349 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan “ Bağlama Kütüğü Uygulama Yönetmeliği” uyarınca verilen hak sahipliği belgesi veya gemi inşa belgesinden birinin tasdikli sureti, bu belgeleri gerektirmeyen gemi veya deniz aracı için müracaat sahibinin beyanı,


Hava araçları için, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğünce verilen tescil rezerv yazısı veya hava aracı tescil sertifikası ve havacılık işletme ruhsatnamesinin tasdikli sureti,









24

Telsiz Haberleşme Sistem veya Cihazları ile Seyrüsefer Cihazlarının;


a

b

c

d

e

f


No

Marka/ Model

Gücü

(W)

Seri No

Frekans Bandı

Kullanım amacı


Haberl.

Seyir










































































































































































Frekans Bantları: A: LF, B: MF, C: HF, D: VHF, E: UHF, F: SHF, G:Diğer




Toplam




KIYI EMNİYETİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

Telsiz İşletme Müdürlüğüne


İşbu izin müracaatına konu olan telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer cihazları yukarıdaki tabloda belirtilen amaçla kurulacaktır. Gerekli kurma izninin verilmesini arz ederim (ederiz).


Müracaat Sahibinin Beyanı:

Müracaat Tarihi:


1. Bu formda yer alan beyanların tam ve doğru olduğunu; aykırılığın tespiti halinde izin belgeleri ya da ruhsatnamenin iptali ile cezai yaptırımlara uğrayacağımı(zı),

2. Ruhsatname talep edilen Telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer Cihazlarını, izin verilen işletme usul ve esasları ile kullanım amacına uygun şekilde kurulacağını; izin alınmaksızın miktar, yer ve özelliklerinde ilave ve değişiklik yapmayacağımı(zı),

3. Telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer cihazlarının yürürlükteki mevzuat uyarınca ve diğer kurumlar tarafından verilen izin ve esaslar doğrultusunda kullanılacağını, bunun için gerekli işlemlerin ayrıca ve ilgili kurumlar nezdinde tarafım(ız)ca yapılacağını,

4.Kurma izin belgesinde verilen süre içerisinde Kıyı Emniyeti Genel Müdürlüğü, Telsiz İşletme Müdürlüğü’ne bildirimde bulunarak, ruhsatname talep edilmesi gerektiğini,

Kabul, beyan ve taahhüt ederim (ederiz)

Adı, Soyadı


İmza ve Mühür


ONAY: (TİM Tarafından Doldurulacaktır.)

Onay Tarihi:


Müracaat formundaki bilgiler incelenmiş olup telsiz haberleşme sistem veya cihazları ile seyrüsefer cihazlarının kurulmasına izin verilmiştir. Bu kurma izni ruhsatname yerine geçmez.

Onaylayan Adı, Soyadı

İmza



İşlem/ Kayıt Numarası:




Doküman No: FR.710.3466

Yürürlük Tarihi:

Revizyon No:000

ATATÜRK HAVALİMANI (E) KAPISI SEFAKÖY 34630 / İSTANBUL TEL: 0212 – 580 98 98 / FAKS: 0212 – 580 91 91 E-Posta:[email protected]

Sayfa 2 / 2





Tags: ci̇hazlari i̇le, müdürlüğü, telsi̇z, emni̇yeti̇, ci̇hazlari, genel, haberleşme, si̇stem