FECHA DE ENTRADA ELECTRÓNICA FECHA DE ENVÍO FECHA DE

Fecha de Entrada electrónica

Fecha de Envío

Fecha de Entrada

Nº de Registro

Código del Proyecto

IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO

Título

Acrónimo

Beneficiario Principal

Coste Total

FIRMA DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL

SELLO DEL BENEFICIARIO PRINCIPAL

Nombre y cargo del firmante

Fecha

DD/MM/AAAA

ANTES DE COMENZAR A COMPLETAR ESTE FORMULARIO...

Tenga en cuenta los siguientes aspectos:

• Es necesario leer con atención la Guía de Preparación de Candidaturas y el Anuncio de la Tercera Convocatoria.

• Este Formulario debe rellenarse por ordenador, utilizando el tipo de letra Tahoma con un tamaño máximo de 13 puntos y mínimo de 10, espaciado entre líneas simples

TÍTULO

ACRÓNIMO

EJE PRIORITARIO

1. Cooperación y gestión conjunta para el fomento de la competitividad y promoción del empleo

2. Cooperación y gestión conjunta en medio ambiente, patrimonio y entorno natural

Marque con una X el eje prioritario en el que se centrará el proyecto que plantea (sólo UNO)

ÁREA DE COOPERACIÓN

TEMA PRIORITARIO

1. Galicia-Norte

CÓDIGO DE TEMA PRIORITARIO

2. Norte-Castilla y León

3. Castilla y León-Centro

4. Centro-Extremadura-Alentejo

5. Alentejo-Algarve-Andalucía

6. Plurirregional

Marque con una X el Área de Cooperación del proyecto (sólo UNA)

Incluya el tema prioritario (sólo UNO) del listado de la Guía de Preparación de Candidaturas

FECHA DE INICIO

FECHA DE FINALIZACIÓN

DD/MM/AAAA

DD/MM/AAAA

BENEFICIARIOS DEL PROYECTO

PARTICIPANTE

NOMBRE DEL BENEFICIARIO

BENEFICIARIO PRINCIPAL

BENEFICIARIO 2

BENEFICIARIO 3

BENEFICIARIO 4

BENEFICIARIO 5

BENEFICIARIO 6

BENEFICIARIO N...

INFORMACIÓN FINANCIERA DEL PROYECTO

COSTE TOTAL ELEGIBLE

COFINANCIACIÓN FEDER SOLICITADA

TASA DE COFINANCIACIÓN SOLICITADA

RESUMEN DEL PROYECTO

OBJETIVOS

ACCIONES

RESULTADOS

2.1. COORDINACIÓN DEL PARTENARIADO Y ESTRUCTURAS DE GESTIÓN

(MÁXIMO 2 PÁGINAS)

ESTRUCTURAS DE GESTIÓN

MÉTODO DE COORDINACIÓN DEL PARTENARIADO

2.2. EXPERIENCIA PREVIA DEL PARTENARIADO (MÁXIMO 2 PÁGINAs)

PROYECTOS PREVIOS CONJUNTOS DE ESTE PARTENARIADO

OTROS PROYECTOS EUROPEOS EN LOS QUE HAN PARTICIPADO LOS MIEMBROS DEL PARTENARIADO

PROYECTO 1:________________________________________________

Beneficiarios implicados

Breve descripción

Nº de Referencia

Programa

Años de Ejecución

Presupuesto

PROYECTO 2:________________________________________________

Beneficiarios implicados

Breve descripción

Nº de Referencia

Programa

Años de Ejecución

Presupuesto

PROYECTO 3:________________________________________________

Beneficiarios implicados

Breve descripción

Nº de Referencia

Programa

Años de Ejecución

Presupuesto

3.1. LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO (MÁXIMO 1 PÁGINA)

ÁREA GEOGRÁFICA DE INTERVENCIÓN

CONDICIONANTES GEOGRÁFICOS DEL PROYECTO

3.2. PUNTO DE PARTIDA DEL PROYECTO (MÁXIMO 2 PÁGINAS)

PROYECTO PRESENTADO A OTRAS CONVOCATORIAS O PROGRAMAS

¿Presentó un proyecto similar a este en la primera o segunda Convocatoria POCTEP?

SI

NO

¿Ha presentado este mismo proyecto o similar en otros Programas Comunitarios?

SI

NO

ESTADO DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO

¿Se encuentra el proyecto en marcha?

SI

NO

ACCIONES DESARROLLADAS PARA LA PREPARACIÓN DEL PROYECTO

JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD

3.3. OBJETIVOS (MÁXIMO 1 PÁGINA)

OBJETIVO GENERAL

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.4. ACTIVIDADES (MÁXIMO 1 PÁGINA)

RESUMEN DE ACTIVIDADES

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD

FECHAS

BENEFICIARIOS

ACTIVIDAD 1

ACTIVIDAD 2

ACTIVIDAD 3

ACTIVIDAD 4

ACTIVIDAD 5

GESTIÓN Y COORDINACIÓN

ACTIVIDAD 6

COMUNICACIÓN

DISTRIBUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES POR LOS BENEFICIARIOS

3.4.1. ACTIVIDAD 1. _______________ (MÁXIMO 2 PÁGINAS)

BENEFICIARIOS PARTICIPANTES

ACCIONES PLANTEADAS

ACCIÓN 1

ACCIÓN 2

ACCIÓN 3

RESULTADOS ESPERADOS

PRODUCTOS O ENTREGABLES

3.4.2. ACTIVIDAD 2. _______________ (MÁXIMO 2 PÁGINAS)

BENEFICIARIOS PARTICIPANTES

ACCIONES PLANTEADAS

ACCIÓN 1

ACCIÓN 2

ACCIÓN 3

RESULTADOS ESPERADOS

PRODUCTOS O ENTREGABLES

3.4.3. ACTIVIDAD 3. _______________ (MÁXIMO 2 PÁGINAS)

BENEFICIARIOS PARTICIPANTES

ACCIONES PLANTEADAS

ACCIÓN 1

ACCIÓN 2

ACCIÓN 3

RESULTADOS ESPERADOS

PRODUCTOS O ENTREGABLES

3.4.4. ACTIVIDAD 4. _______________ (MÁXIMO 2 PÁGINAS)

BENEFICIARIOS PARTICIPANTES

ACCIONES PLANTEADAS

ACCIÓN 1

ACCIÓN 2

ACCIÓN 3

RESULTADOS ESPERADOS

PRODUCTOS O ENTREGABLES

3.4.5. ACTIVIDAD 5. GESTIÓN Y COORDINACIÓN (MÁXIMO 2 PÁGINAS)

BENEFICIARIOS PARTICIPANTES

ACCIONES PLANTEADAS

ACCIÓN 1

ACCIÓN 2

ACCIÓN 3

RESULTADOS ESPERADOS

PRODUCTOS O ENTREGABLES

3.4.6. ACTIVIDAD 6. COMUNICACIÓN (MÁXIMO 3 PÁGINAS)

BENEFICIARIOS PARTICIPANTES

OBJETIVOS

ESTRATEGIA Y CONTENIDO

ACCIONES PLANTEADAS (HERRAMIENTAS)

ACCIÓN 1

ACCIÓN 2

ACCIÓN 3

RESULTADOS ESPERADOS

PRODUCTOS O ENTREGABLES

3.5. SOSTENIBILIDAD (MÁXIMO 1 PÁGINA)

INGRESOS

¿El proyecto genera ingresos?

SI

NO

En caso afirmativo, indique el importe de los ingresos estimados tanto durante la ejecución del proyecto como hasta 5 años después de sus finalización

3.6. CALENDARIO DETALLADO

AÑOS

2011

2012

2013

2014

2015

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

ACTIVIDAD 1: ___________________________

Acción 1.

Acción 2.

Acción 3.

ACTIVIDAD 2:_____________________________

Acción 1.

Acción 2.

Acción 3.

ACTIVIDAD 3:_____________________________

Acción 1.

Acción 2.

Acción 3.

ACTIVIDAD 4:_____________________________

Acción 1.

Acción 2.

Acción 3.

ACTIVIDAD 5: GESTIÓN Y COORDINACIÓN

Acción 1.

Acción 2.

Acción 3.

ACTIVIDAD 6: COMUNICACIÓN

Acción 1.

Acción 2.

Acción 3.

4.1. SISTEMAS DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN (MÁXIMO 1 PÁGINA)

4.2. INDICADORES

INDICADORES DE REALIZACIÓN

CUANTIFICACIÓN

INDICADORES DE RESULTADO

CUANTIFICACIÓN

5.1. CARÁCTER TRANSFRONTERIZO (MÁXIMO 1 PÁGINA)

5.2. COHERENCIA CON LAS PRIORIDADES Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA

(MÁXIMO 1 PÁGINA)

5.3. COMPLEMENTAREIDAD, VALOR AÑADIDO Y CARÁCTER INNOVADOR (MÁXIMO 1 PÁGINA)

COMPLEMENTAREIDAD Y VALOR AÑADIDO

CARÁCTER INNOVADOR

5.4. COHERENCIA CON LAS POLÍTICAS COMUNITARIAS (MÁXIMO 1 PÁGINA)

CRECIMIENTO ECONÓMICO Y EMPLEO

Negativo

Neutro

Positivo

Notorio

MEDIO AMBIENTE Y DESARROLLO SOSTENIBLE

Negativo

Neutro

Positivo

Notorio

IGUALDAD DE OPORTUNIDADES

Negativo

Neutro

Positivo

Notorio

5.5. COHERENCIA CON LAS POLÍTICAS NACIONALES Y REGIONALES (MÁXIMO 1 PÁGINA)

A NIVEL NACIONAL

A NIVEL REGIONAL

6.1. IMPACTO AMBIENTAL

LOCALIZACIÓN EN LA RED NATURA 2000

¿Esta el proyecto localizado en un área que forme parte de la Red Natura 2000?

SI

NO

DECLARACIÓN DE IMPACTO AMBIENTAL

¿Es necesaria una declaración de impacto ambiental?

SI

NO

6.2. TERRENOS

COMPRA DE TERRENOS

¿El proyecto incluye compra de terrenos?

SI

NO

En caso afirmativo, indique el coste total de adquisición de terrenos