SIHHİ İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞTIRMA RUHSATI BAŞVURU BEYAN






................ SIHHİ MÜESSESELERE AİT İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞTIRMA RUHSATI

SIHHİ İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞTIRMA RUHSATI BAŞVURU / BEYAN FORMU

BELEDİYE BAŞKANLIĞI’NA NEVŞEHİR


1. ADI - SOYADI :..............................................................................................................................

...............................................................................................................................

2. İŞYERİNİN ÜNVANI :..............................................................................................................................

3. FAALİYET KONUSU :..............................................................................................................................


4. İŞYERİNİN ADRESİ :...............................................................................................................................

TEL NO :…………………………….. e-posta……………………………………………

5. PAFTA ADA PARSEL NO :………………/…………………./…………..

6. MÜLKİYET DURUMU KİRA ( )(Kira sözleşmesi) MALİK ( ) (Tapu sureti)*

7. İŞYERİNİN KULLANIM ALANI ……………..m2

8. KAYITLI OLDUĞU VERGİ DAİRESİ ADI VE VERGİ NO: ………………………………………………

9. TC.KİMLİK NUMARASI ………………………………..

10.USTALIK BELGE NO. …………………….

11.Ticaret Sicil Numarası ve Kayıtlı Olduğu Ticaret Sicil Müdürlüğü Adı:..........................................................

(Ticaret Siciline Kayıtlı Olanlardan İstenir)

12. Esnef Sicil Numarası ve Kayıtlı Olduğu Esnaf Sicil Müdürlüğü Adı:..........................................................

(Esnaf Siciline Kayıtlı Olanlardan İstenir)

13. İSTENEN RUHSATIN TÜRÜ Sıhhi Müessese  Umuma açık istirahat ve Eğlence yeri 

14. İŞYERİNİN BULUNDUĞU YER : Yerleşim yeri  Sanayi Bölgesi  Endüstri Bölgesi  Sanayi Sitesi , Diğer …………………….

15. ÇALIŞACAK PERSONEL SAYISI ………………..

16. KAT MÜLKİYETİ KANUNUNA TABİ İSE ALINMASI GEREKEN İZİN Var  Yok 

17. ÖZEL YAPI ŞEKLİNİ GEREKTİREN İŞYERİ İSE GEREKLİ İZİN Var  Yok 

18. KARAYOLU TRAFİK GÜVENLİĞİ GEREKTİREN İŞYERİ İSE GEREKLİ İZİN Var Yok 

19. İTFAİYE RAPORU GEREKTİREN İŞYERİ İSE İTFAİYE RAPORU Var Yok 

20. UMUMA AÇIK İSTİRAHAT VE EĞLENCE YERİ İSE MESAFE KROKİSİ Var Yok 

21. ÖZÜRLÜ VE ENGELLİLERİN GİRİŞ VE ÇIKIŞINI KOLAYLAŞTIRACAK TEDBİRLER Var Yok 


Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza kanununa göre işlem yapılır.


16 19 ve 20 sıra no’lu belgelerin bu beyana tabi işyerleri için forma eklenmesi zorunludur.

17 ve 18 sıra no’lu belgeler başvuru esnasında istenmeyecektir, ancak söz konusu belgelerin işyerlerinde bulundurulması zorunludur.

* Tapu bilgilerinin TAKBİS ten temin edilmesinin mümkün olduğu hallerde tapı sureti istenmez


Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime Açma ve Çalışma Ruhsatı verilmesini arz ederim.

ADI SOYADI İMZA KAŞE(Mevcutise) MÜRACAAT TARİHİ: …./…./20…







GAYRİ SIHHİ İŞYERİ AÇMA VE ÇALIŞTIRMA RUHSATI BAŞVURU / BEYAN FORMU

BELEDİYE BAŞKANLIĞI’ NA NEVŞEHİR


1. TESİSİN ADI VEYA ÜNVANI:…...........................................................................................................................

2. TESİSİN SAHİBİ :………………………………………………………………………….................

………………………………………………………………………………...........


3. FAALİYET KONUSU :…..............................................................................................................................

………………………………………………………………………………............


4. TESİSİN ADRESİ :…..............................................................................................................................

………………………………………………………………………………............


Tel :…………………………….. e-posta……………………………………….......

5. PAFTA - ADA- PARSEL NO :…………/……………/………….

6. MÜLKİYET DURUMU KİRA O (Kira sözleşmesi) MALİK O (Tapu sureti)*

7. İŞYERİNİN KULLANIM ALANI : Açık alan :……………..m2 Kapalı Alan ………………..m2

8. İŞYERİNDE YANICI VE PARLAYICI MADDESİ KATAGORİSİNDEKİ SIVILARIN DEPOLANMASI AMACI İLE BULUNACAK DEPOLARIN HACMİ**

1.Depo:.......... 2.Depo:.......... 3.Depo:.......... 4.Depo:.......... 5.Depo:……….

6.Depo:.......... 7.Depo:.......... 8.Depo:.......... 9.Depo:.......... 10.Depo:……….

9. İŞYERİNDE YANICI VE PARLAYICI MADDE KATAGORİSİNDEKİ SIVILARDAN DEPOLANMASINA İZİN

VERİLENLERİN SINIFI / SINIFLARI**:…………………………………………………………………………...

10. KAYITLI OLDUĞU VERGİ DAİRESİ ADI VE VERGİ NO: …………………………………………...

11. TC.KİMLİK NUMARASI ………………………………..

12. USTALIK BELGE NO:………………………….

13.TİCARET SİCİL NO:……………………TİCARET SİCİL MÜDÜRLÜĞÜNÜN ADI:…………………………….

(Ticaret Siciline Kayıtlı Olanlardan İstenir)

14. SINIFI : Birinci Sınıf ( ) İkinci Sınıf ( ) Üçüncü Sınıf ( )

15. TESİSİN BULUNDUĞU YER :Endüstri Bölgesi( ) Organize Sanayi Bölgesi( ) Sanayi Bölgesi( )

Sanayi Sitesi( ) Yerleşim yeri( ) Diğer( ) ………….

16. ÇED YÖNETMELİĞİ KAPSAMINDA OLAN TESİSLER İÇİN ÇED OLUMLU BELGESİ veya ÇED GEREKLİ DEĞİLDİR BELGESİ VAR MI? Var O Yok O

17. KARAYOLU TRAFİK GÜVENLİĞİ GEREKTİREN İŞYERİ İSE GEREKLİ İZİN Var O Yok O

18. İTFAİYE RAPORU GEREKTİREN İŞYERİ İSE İTFAİYE RAPORU Var O Yok O

19. ÇEVRE İZNİ VEYA ÇEVRE İZİN VE LİSANS BELGESİ Var O Yok O

20. TEHLİKELİ ATIKLARLA İLGİLİ LİSANSA TABİ İSE BELGESİ Var O Yok O


Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza kanununa göre işlem yapılır.

16,18 ve 20 sıra nolu belgelerin 2. Sınıf Gayri Sıhhi Müesseseler ve tabi ise 3. sınıf Gayri Sıhhi Müesseseler için forma eklenmesi zorunludur.

17 ve 19 sıra nolu belgeler 2. Sınıf Gayri Sıhhi Müesseseler ve tabi ise 3. sınıf Gayri Sıhhi Müesseselerden başvuru esnasında istenmeyecektir, ancak söz konusu belgelerin işyerinde bulundurulması zorunludur.

* Tapu bilgilerinin TAKBİS ten temin edilmesinin mümkün olduğu hallerde tapı sureti istenmez

** Akaryakıt, sıvılaştırılmış petrol gazı, sıvılaştırılmış doğal gaz ve sıkıştırılmış doğalgaz istasyonu niteliğindeki işyerleri için doldurulacaktır.


Açmak istediğim işyeriyle ilgili olarak yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan eder, işyerime Açma ve Çalışma Ruhsatı verilmesini arz ederim.

ADI SOYADI İMZA KAŞE (Mevcutise) MÜRAACAT TARİHİ: …./…./20…





Tags: başvuru /, müesseselerden başvuru, i̇şyeri̇, ruhsati, sihhi̇, beyan, başvuru, çaliştirma