(IME I PREZIME PODNOSITELJA ZAHTJEVA –UČENIKSTUDENT) (

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON


___________________________________________

(ime i prezime podnositelja zahtjeva –učenik-student)


___________________________________________

( adresa )


OIB: _______________________________________


tel./mob: ____________________________________


e-mail: ______________________________________


OPĆINA GUNJA

Jedinstveni upravni odjel

Povjerenstvo za dodjelu učeničkih

i studentskih stipendija

VLADIMIRA NAZORA 97

32260 GUNJA




PREDMET: Zahtjev za dodjelu stipendije za 2020./2021. školsku godinu




Na temelju objavljenog Javnog natječaja za dodjelu stipendija učenicima srednjih škola i studentima sa područja Općine Gunja za 2020./2021. školsku godinu, podnosim ovaj zahtjev za učeničku - studentsku stipendiju i prilažem slijedeću dokumentaciju:

1. potvrdu škole-fakulteta o upisu na redovno školovanje u školskoj godini 2020./2021.

naziv škole-fakulteta: ____________________________________________ , smjer: ____________________ ,

godina: _______

2. presliku svjedodžbe zadnje godine završenog školovanja, a studenti i potvrdu dekanata sa prijepisom ocjena

položenih ispita u prethodnoj školskoj godini

3. dokaze o dobivenoj rektorovoj ili dekanovoj nagradi

4. dokaze o postignutim pojedinačnim uspjesima na općinskim ili gradskim, županijskim, državnim,

međunarodnim i na ostalim natjecanjima zadnje godine završenog školovanja

5. izjavu roditelja o članovima zajedničkog domaćinstva

6. službene potvrde o prihodima svih članova obiteljskog domaćinstva za godišnji

prihod iz prethodne godine (prema uputama na poleđini obrasca Izjava roditelja):

6.1. _________________________________________________________________

6.2. _________________________________________________________________

6.3._________________________________________________________________

6.4._________________________________________________________________

6.5. ________________________________________________________________

7. ostalu dokumentaciju kojom se dokazuju otežavajuće okolnosti materijalnog

položaja obiteljskog domaćinstva:

7.1. ________________________________________________________________

7.2 ________________________________________________________________

7.3. ________________________________________________________________

8. presliku osobne iskaznice

9. izjavu učenika –studenta da ne prima niti jednu drugu stipendiju ili novčanu pomoć .



NAPOMENA: zahtjev treba popuniti tako da se podaci koji nedostaju upišu, a oni koji su suvišni –precrtaju.




PODNOSITELJ ZAHTJEVA:



________________________




U Gunji, dana ________________ 2020.godine





I Z J A V A





Potpisan-a ________________________________________________________,

(ime i prezime)


sa stalnim prebivalištem u ___________________________________,


ulica i kbr. _______________________________________________,


po zanimanju: učenik - student



i z j a v l j u j e m



pod moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću da ne primam niti jednu stipendiju ili novčanu pomoć .


Ovu izjavu dajem kao prilog zahtjevu za stipendiju predanog Općini Gunja.




Vlastoručni potpis:


_____________________






U Gunji, dana _________________ 2020.godine










_


OPĆINA GUNJA

JEDINSTVENI UPRAVNI ODJEL

Vladimira Nazora 97

32260 Gunja

Tel. 032/882-100

[email protected]





______________________________________

Ime i prezime roditelja/staratelja

_______________________________________

OIB

_______________________________________

Adresa


_______________________________________

Kontakt telefon


IZJAVA RODITELJA/STARATELJA

O ČLANOVIMA

ZAJEDNIČKOG DOMAĆINSTVA


Pod moralnom, materijalnom i kaznenom odgovornošću izjavljujem da živim u zajedničkom domaćinstvu s (upisati sve članove):


Redni broj:


Ime i prezime

člana kućanstva:

Srodstvo s podnositeljem prijave


Datum rođenja


Zanimanje

Vrsta prihoda (plaća, mirovina i dr.)


podnositelj izjave –osobno


















































VIDI NAPOMENU!

Ovu izjavu dajem u svrhu priloga zahtjeva za stipendiju, a suglasan sam da kontrolu danih podataka može izvršiti nadležno upravno tijelo Općine Gunja.




________________________ _______________________

( mjesto i datum ) ( potpis )



Napomena:


1. Osim davatelja izjave, članovima obiteljskog domaćinstva smatraju se bračni drug, te osobe koje zajedno sa njima stanuju i žive i to: djeca i roditelji, braća i sestre, pastorčad i usvojenici, djeca bez roditelja uzeta na uzdržavanje, očuh i maćeha, kao i osoba koja s njim živi u izvanbračnoj zajednici ako se takva zajednica može izjednačiti s bračnom zajednicom.

2. Kontrola danih podataka o broju, sastavu i statusu obiteljskog domaćinstva obavezno će se izvršiti u slučaju da postoje indicije i sumnje da podaci u izjavi nisu adekvatni stvarnom stanju i da bitno utječu na realnost utvrđivanja prihoda po članu obitelji.


3. U kolonu «Vrsta prihoda» upisuje se za svakog člana koji stječe prihod osnova stjecanja (plaća, prihod od samostalnog obavljanja djelatnosti, osobne ili obiteljske mirovine, alimentacije ili iz drugih izvora).


4. U prihode obiteljskog domaćinstva kao osnov upisa u ovu izjavu i predaju obvezne dokumentacije uz zahtjev (službene potvrde-podaci o prihodima obiteljskog domaćinstva za godišnji prihod iz prethodne godine) ubrajaju se prihodi:

4.1. od plaća iz zaposlenja (potvrda poslodavca),

4.2. od samostalnog obavljanja djelatnosti (potvrda o visini prihoda za godišnji prihod iz prethodne godine za koji je izvršen obračun kod nadležne porezne uprave, uz obavezno navođenje iznosa i razdoblja na koje se prihod odnosi ),

4.3. od osobne i obiteljske mirovine (potvrda HZMO o visini isplaćene mirovine ili predaja preslika svih isplatnih dokumenata- odrezaka o isplaćenim mirovinama za godišnji prihod iz prethodne godine),

4.4. iz drugih izvora (kućna radinost, prihodi po ugovoru o djelu, privremeni i povremeni poslovi i slični prihodi-vlastita izjava o ostvarenim prihodima za godišnji prihod iz prethodne godine i potvrde nadležne Porezne uprave).


U prihode obiteljskog domaćinstva ne ubrajaju se prihodi članova ostvareni s naslova: stalna novčana pomoć, zajamčena minimalna naknada, doplatak za pomoć i njegu, dječji doplatak i zaštitni dodatak.












IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: podnositelja zahtjeva, –učenikstudent), prezime, zahtjeva, podnositelja