IME I PREZIME RODITELJA ADRESA PREBIVALIŠTA OIB

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON

Obrazac OM - 1


Ime i prezime roditelja: __________________________________________________________________

Adresa prebivališta: ____________________________________________________________________

OIB: ___________________________, e-mail: _______________________________________________

Telefon: ____________________________________ mob: ____________________________________



Z A H T J E V

za dodjelu prigodnog božićnog poklon paketa djetetu do 4. razreda osnovne škole



za dijete ____________________________________________, koje je u trenutku podnošenja zahtjeva

(ime i prezime djeteta)


staro __________________, rođeno dana ___________________________, s prebivalištem na adresi

(upisati dob djeteta u god.) (datum rođenja djeteta)


_______________________________________________________________________________.

(adresa prebivališta djeteta, ulica, kućni broj, mjesto)




______________________________________ _______________________________

(mjesto i datum podnošenja zahtjeva) (potpis podnositelja zahtjeva)




Zahtjevu prilažem:


1. Presliku (obostranu) osobne iskaznice roditelja (dovoljno jednog roditelja)

2. Izjavu o djetetovoj adresi prebivališta (obrazac




Info:


Način dostave i rok za podnošenje Zahtjeva definirani su Pozivom Općine Ernestinovo na prijavu djece za prigodne božićne poklon paketiće, koji je objavljen na Internet-stranicama Općine Ernestinovo, www.ernestinovo.hr.

U slučaju potrebe za dodatnim informacijama molimo obratite se na broj telefona 031/270-225.



Izjava o davanju suglasnosti za elektroničku dostavu pismena:


Na temelju čl.3. Zakona o elektroničkoj ispravi (NN br. 150/05.) dajem slijedeću izjavu:

Upoznat-a sam sa odredbama Zakona o elektroničkoj ispravi (NN br. 150/05), te izričito izjavljujem da sam suglasan-na da mi Općina Ernestinovo sva pismena povodom ovog zahtjeva dostavlja elektroničkim putem.


E-mail adresa na koju želim primati pismena: ____________________________________________________________



Izjava o davanju suglasnosti za prikupljanje i obradu osobnih podataka:


U skladu s Uredbom (EU) 2016/679 Europskog parlamenta i Vijeća od 27. travnja 2016. god. o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ (Opća uredba o zaštiti podataka), (Tekst značajan za EGP), (SL L 119, 4.5.2016.), (dalje u tekstu: Opća uredba o zaštiti podataka), te Zakonom o provedbi Opće uredbe o zaštiti podataka (Narodne novine br.: 42/2018), dajem sljedeću izjavu o privoli za prikupljanje i obradu osobnih podataka


Potpisom ove Izjave dajem privolu za prosljeđivanje danih podataka na prikupljanje i obradu Općini Medulin u svrhu dodjele prigodnih božićnih poklon paketića djeci predškolske dobi. Općina Ernestinovo s vašim će osobnim podacima postupati sukladno pravnim aktima o zaštiti osobnih podataka. Navedeni podaci prikupljaju se i obrađuju isključivo u svrhu ostvarivanja traženog prava iz gornjeg Obrasca te se u druge svrhe neće koristiti.


Upoznat/upoznata sam s pravom da u svako doba mogu opozvati ovu Izjavu, odnosno podnijeti zahtjev za povlačenjem privole i zatražiti prestanak daljnje obrade mojih osobnih podataka, u kojem slučaju je zabranjena daljnja obrada istih podataka, osim ako se radi o obradi podataka u statističke svrhe kada osobni podaci više ne omogućuju identifikaciju osobe na koju se odnose.


Ove Izjave sam pročitao/pročitala, ona predstavlja moju pravu volju te ih u znak suglasnosti potpisujem.




______________________________________ ____________________________________





Ja, _____________________________ (ime i prezime roditelja/skrbnika) s prebivalištem na adresi _____________________________________________, OIB:______________________ dajem sljedeću



IZJAVU



Pod punom kaznenom i materijalnom odgovornošću kao zakonski/a zastupnik/ca izjavljujem da moje dijete ______________________________, OIB: ___________________ živi na adresi_________________________________________ (upisati adresu).


Izjavu dajem u svrhu ostvarivanja prava na božićni poklon paket Općine Ernestinovo, sukladno javnom pozivu za dodjelu božićnih poklon paketa Općine Ernestinovo objavljenom 2. prosinca 2020.



Mjesto i datum davanja izjave: _________________________________________






Ime roditelja/skrbnika

____________________________________



(mjesto i datum davanja Izjava) (potpis podnositelja zahtjeva)


IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: adresa prebivališta:, e-mail adresa, adresa, prezime, prebivališta, roditelja