DON KIHOT UDRUGA ZA TERAPIJSKO JAHANJE STJEPANA LACKA 11

DON KIHOT

udruga za terapijsko jahanje

Stjepana Lacka 11

10040 Zagreb

mob: 0917844469

mail: [email protected]

web: www.donkihot.hr

žiro-račun: HR8723400091110409752

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PRISTUPNICA ZA SUDJELOVANJE U

PROGRAMU UDRUGE

DON KIHOT

PODACI O KORISNIKU

Ime i prezime: ________________________________________________________________

Datum rođenja: _________________________ Težina: ________ kg

**Zbog sigurnosti i zdravlja konja, težina jahača ograničena je na 80 kg**

Adresa: ______________________________ Poštanski broj i mjesto: ____________________

Telefon:
Mobilni: ____________________ Kućni: ____________________ Na poslu:_______________

Ime roditelja/skrbnika: __________________________________________________________

Adresa/telefon: _______________________________________________________________

Naziv škole ili institucije koju trenutno pohađate: _____________________________________

U slučaju nezgode:

kontaktirati (ime): ___________________________ Telefon: _____________________

kontaktirati (ime): ___________________________ Telefon: ______________________

Dozvola za fotografiranje

Ovime dajem suglasnost i dopuštam upotrebu i reprodukciju svih fotografija i drugih snimljenih

audio - vizualnih materijala mene / moga djeteta / mog štićenika DON KIHOT – u za promotivne

tiskane materijale, edukacijske aktivnosti, web stranicu te za druge aktivnosti u korist programa.

Potpis: ___________________________________________________ Datum: ____________
(korisnik ili roditelj/ skrbnik)

Izjava o preuzimanju odgovornosti korisnika za sudjelovanje u programu terapijskog jahanja

Ja, _________________________________ (ime korisnika / roditelja / skrbnika) želim sudjelovati / da moje dijete / moj štićenik sudjeluje u programu terapijskog jahanja udruge DON KIHOT. Svjestan sam potencijalnih posljedica u radu s konjima. Smatram da je moguća dobrobit za mene / moje dijete / mog štićenika značajnija od pretpostavljenog rizika. Ovdje punopravno prihvaćam svu odgovornost za sudjelovanje u programu i udrugu DON KIHOT (voditelje programa, volontere) neću tužiti u slučaju štete, bilo kakvih ozljeda i gubitka za mene/ moje dijete / mog štićenika, što se može dogoditi prilikom sudjelovanja u programu za terapijsko jahanje udruge DON KIHOT.

Potpis (korisnika, roditelja ili skrbnika): _______________________________

Datum: _________________________

Postupanje u slučaju hitne medicinske intervencije korisnika

U slučaju potrebe za hitnom medicinskom intervencijom zbog ozljede nastale za vrijeme sudjelovanja u programu ili za vrijeme provedeno na prostoru Udruge, pristajem da udruga DON KIHOT:

-pozove hitnu pomoć i osigura prijevoz ako je potrebno;

-pruži podatke o korisniku ustanovi ili bolnici koja je uključena u hitnu medicinsku intervenciju, o mom trošku.

Oslobađam udrugu DON KIHOT svih financijskih troškova vezanih za pružanje liječničke pomoći.

Ime i prezime:___________________________________ Tel./mob:_____________________

Adresa:_______________________________________________

Kontaktirati u hitnom slučaju:_____________________________ Tel./mob._______________

Ime liječnika i broj telefona:_____________________________________________________

Zdravstveno osiguranje:________________________________________________________

Ovaj pristanak uključuje rendgen, kirurški zahvat, hospitalizaciju, lijekove i bilo koji drugi oblik liječenja u svrhu “spašavanja života” od strane liječnika. Ove odredbe bit će na snazi jedino u slučaju ako dolje navedena osoba ne bude dostupna.

Ime i prezime:___________________________________ Tel./mob:______________________

Adresa:________________________________________________

Potpis:___________________________________________ Datum:_____________________

Ne dajem pristanak za hitnu medicinsku intervenciju zbog ozljede nastale za vrijeme sudjelovanja u programu, ili za vrijeme provedeno na prostoru udruge. U slučaju hitne pomoći, želim slijedeću proceduru: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Potpis:________________________________________ Datum:________________________

Povijest bolesti korisnika

Molim Vas, opišite svoj/ Vašeg djeteta/ štićenika trenutni zdravstveni status te psihičke i emocionalne zahtjeve za sudjelovanje u programu terapijskog jahanja. Navedite nedavne hospitalizacije i operacije, opišite kakvo je stanje mišićno-koštanog, srčanog i dišnog sustava.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Visina:__________________________

Težina:__________________________

Alergije (na lijekove, hranu, okolinske čimbenike kao što su pčele, dlaka, trava...) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Trenutni lijekovi koji se koriste (navedite moguće nuspojave vezane uz ponašanje, stanje aktivnosti, izloženost suncu…)

____________________________________________________________________________

Dajem dopuštenje osoblju udruge DON KIHOT za davanje lijekova za alergiju (kao što je Benadryl) meni/ mom djetetu u slučaju pojave alergijske reakcije na konje ili okolinske uvjete na prostoru udruge. Da________________ Ne_________________

Potpis:_________________________________ Datum:________________

Pristanak za korištenje informacija o korisniku

Ja,__________________ dajem pristanak da udruga za terapijsko jahanje DON KIHOT koristi informacije o meni/ mom djetetu/ mom štićeniku u svrhu razvijanja programa za terapijsko jahanje. Informacije koje bi se koristile odnose se na:

____ Povijest bolesti

____ Procjenu, program i plan te evaluaciju fizioterapeuta

____ Procjenu, program i plan te evaluaciju edukacijskog rehabilitatora

____ Procjenu, program i plan te evaluaciju psihologa

____ Procjenu, program i plan te evaluaciju logopeda

____ Procjenu, program i plan te evaluaciju radnog terapeuta

____ Individualni edukacijski plan (IEP)

____ Drugo:________________________________________________

Potpis korisnika/ roditelja:_________________________ Datum:__________________

Izjava liječnika i povijest bolesti korisnika

Ime i prezime:______________________________ Datum i godina rođenja:_______________

Adresa:______________________________________________________________________

Ime roditelja:__________________________________________________________________

Dijagnoza:____________________________________________________________________

Datum ulaska u program terapijskog jahanja:________________________________________

Za osobe s sindromom Down:

______ Negativni nalaz za atlantoaksijalnu nestabilnost Datum:________________________

Prisutnost epilepsije i oblik:_______________________ Kontrolirano:_____________________

Datum zadnjeg napada:_________________________________________________________

Molim Vas, označite je li pacijent imao poteškoća ili zahvata na slijedećim područjima. Ako je, napišite komentar.

Područje	Da	Ne	Komentar
Alergije
Sluh
Srčani sustav
Krvožilni sustav
Intelektualne poteškoće
Teškoće učenja
Mišićni sustav
Neurološki
Ortopedski
Govor
Vid
Psihičke poteškoće
Drugo

Mobilnost: Samostalno pokretan Da/ Ne Hodalica Da/ Ne Štake Da/ Ne

Kolica Da/ Ne Uz tuđu pomoć Da/ Ne

Napomena vezana uz kretanje:___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Slijedeća stanja, ako su prisutna, mogu predstavljati mjeru opreza ili kontraindikaciju za terapijsko jahanje. Stoga, popunjavajući upitnik , molimo Vas da označite prisutnost pojedinih stanja i u kojem se stupnju javljaju.

Fuzija kralježnice
Nestabilnost kralježnice
Atlantoaksijalna nestabilnost
Skolioza
Kifoza
Tumor
Slaba kondicija
Nedavna operacija
Dijabetes
Lordoza
Dislokacija ili subluksacija kuka
Osteoporoza
Patološke frakture
Coxa athrosis
Osteogenesis imperfecta
Heterotopno okoštavanje
Kranijalne ozljede
Spinalne ortoze
Internalne ortoze
Hemofilija
Hipertenzija
Srčane mane
Srčani udar
Bolest perifernog krvožilnog sustava
Hidrocefalus/šant
Spina bifida
Epilepsija
Paraliza vezana uz ozljedu leđne moždine
Hidromyelia
Chiari II malformacija
Tethered sindrom leđne moždine
Poremećaj u ponašanju
Kateter

Ime liječnika:_______________________________________________

Potpis i pečat:_______________________________________________

Datum:_______________________

Tags: jahanje stjepana, terapijsko jahanje, udruga, kihot, stjepana, lacka, terapijsko, jahanje