PÓLIZA DE SEGURO DDÑA(1)…… CON NIF(2) DOMICILIO EN 3)

Póliza de Protección a Clientes de Entidad Financiera o
Póliza de Seguro Para Viñedos Incorporada al Depósito de
Pólizas Todavía hay Clases Vicente Martorell García Notario de



PÓLIZA DE SEGURO

PÓLIZA DE SEGURO




D./Dña.(1).............……........................................................

con N.I.F.(2) .................................domicilio en 3) ……………...........................…………................. Tf: .....……….......


EXPONE:


Que la entidad (4) ………………..…........................................

viene obligada al pago de (5) .....................….…….................euros, en virtud del fallecimiento de D./Dña. (6) .......….............................

.……………….............................., con N.I.F. ………………., ocurrido el día ……………………………., que tenía su residencia habitual en (7) ...............................……………..........desde(8)............................., sobre cuya vida existía concertada la póliza de seguro (9) …………...

.....………………...............…......... número (10) ………………………. ……………….. de fecha (11).......….........................


Que del condicionado de la póliza y de la documentación que se acompaña se deduce que los beneficiarios con derecho a percibir la expresada cantidad son:


BENEFICIARIO (12) N.I.F . PARENTESCO (13)

1º ……………………………………… …………… …………………..

domicilio ………………………………………………………….

2º ………………………………………….. …………… …………………..

domicilio ………………………………………………………….

3º ……………………………………….… ………… …………………..

domicilio ………………………………………………………….


Y que, por ello,


S U P L I C A de Vd. que teniendo por hechas las manifestaciones presentes, admita este escrito con la documentación que se adjunta y se sirva practicar la liquidación reglamentaria del Impuesto de Sucesiones y Donaciones sobre la presente declaración.


Pamplona, a ...........................................................





firma

PÓLIZA DE SEGURO


(1) Nombre del solicitante en nombre propio o como representante.

(2) N.I.F. del solicitante.

(3) Localidad y dirección del solicitante.

(4) Nombre de la Compañía de Seguros o entidad obligada al pago.

(5) Importe en euros de la cantidad a percibir.

(6) Nombre del asegurado fallecido o sobre cuya vida se concertó la póliza.

(7) Lugar de la última residencia habitual del asegurado fallecido, a los efectos de lo establecido en el art. 31.1.a) de la Ley 28/1990, de 15 de diciembre, modificada por la Ley 25/2003, de 15 de julio, por la que se aprobó el Convenio Económico entre el Estado y la Comunidad Foral.

(8) Fecha exacta o aproximada desde la que tiene residencia habitual.

(9) Descripción del nombre de la póliza de seguro.

(10) Número de la póliza.

(11) Fecha de la póliza.

(12) Nombre y apellidos del beneficiario de la póliza o persona con derecho a percibir la cantidad.

(13) Relación de parentesco del beneficiario con el fallecido.




DOCUMENTACIÓN A APORTAR:


- Original y fotocopia del impreso cumplimentado.


- Dos copias del certificado de defunción.


- Original y fotocopia del Certificado de la Compañía de Seguros, en el que haga constar los beneficiarios y el importe a percibir por los mismos.


- Si en la póliza constan como beneficiarios los herederos legales, estos deberán adjuntar dos copias de: Testamento, Certificado de Últimas Voluntades o Auto de Declaración de Herederos.


- Si en la póliza constan como beneficiarios cónyuge o hijos, deberá aportarse dos fotocopias del Libro de Familia.






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