SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO

11 PROCESO 76IP2000 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL
15 PROCESO 54IP2000 SOLICITUD SOBRE INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL
16 PROCESO 166IP2012 INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL A SOLICITUD

18 PROCESO 103IP2000 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN PREJUDICIAL
19 PROCESO N° 27IP95 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN
26 PROCESO N° 8IP98 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN

	SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL

			F O L I O
DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO		PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.

NOMBRE: _FACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS E INDS		REGISTRO I.M.S.S. DEL PLANTEL: __D1599016-32-9_______
CLAVE: _____________________________________		NUMERO DE AFILIACIÓN DEL ESTUDIANTE____________________
NIVEL EDUCATIVO:__ SUPERIOR__		NUMERO DE UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR_________________

DATOS DEL ESTUDIANTE

A) NOMBRE :

APELLIDO PATERNO

MATERNO

NOMBRES

B) SEXO

1) MASCULINO

2) FEMENINO

( )

C) FECHA DE NACIMIENTO

FECHA DE INGRESO

15/01/2014

T. T. 2

DIA / MES / AÑO

D)LUGAR DE NACIMIENTO(ESTADO UNICAMENTE)

E) C.U.R.P.:

F) DOMICILIO:

CALLE

NUMERO

COLONIA

CÓDIGO POSTAL

MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

G) NOMBRE DE LOS PADRES

PADRE:

MADRE:

H) ¿ADEMÁS DE ESTUDIAR TRABAJA?

1) SI

2) NO

( )

I) ¿DE QUIEN DEPENDE ECONÓMICAMENTE?

1) PADRES

2) CONYUGUE

3) OTROS

ESPECIFIQUE: _______________

( )

J) ¿EN QUE TRABAJA LA PERSONA DE LA QUE DEPENDE ECONOMICAMENTE

( )

1) SERVIDOR PUBLICO

5) MARINO O MILITAR

2) EMPLEADO DE EMPRESA PARTICULAR

6) AGRICULTOR, GANADERO, CAMPESINO, PESCADOR

3) PROFESIÓN U OFICIO POR SU CUENTA

7) OBRERO

4) COMERCIANTE O INDUSTRIAL

8) OTROS________________________

K) ¿SE ENCUENTRA PROTEGIDO. YA SEA COMO TRABAJADOR O COMO BENEFICIARIO DE SUS

PADRES O DE SU CONYUGUE, EN ALGUNA INSTITUCIÓN DE SEGURIDAD?

1) SI

2) NO

( )

L) ¿QUE INSTITUCIÓN LE DA SERVICIOS MEDICOS?

1) SEGURO SOCIAL

5) PEMEX ( )

2) I.S.S.S.T.E.

6) INSTITUTO NACIONAL DE CREDITO (BANCOS)

3) SECRETARIA DE MARINA

7) OTRA ESPECIFIQUE _______________

4) SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL

____________________________

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD DECLARO QUE LOS DATOS AQUÍ ASENTADOS SON CIERTOS FIRMA DEL ESTUDIANTE

PLANTEL EDUCATIVO		I.M.S.S. DELEGACIONAL
SE CERTIFICA QUE EL SOLICITANTE ES ESTUDIANTE DEL PLANTEL
SELLO		SELLO
SELLO		SELLO
DRA. ROSA MARÍA MELGOZA ALEMÁN NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

INSTRUCCIONES DE LLENADO DE LA “SOLICITUD PARA LA INCORPORACIÓN DE ESTUDIANTES AL SEGURO FACULTATIVO DEL RÉGIMEN DEL SEGURO SOCIAL”

En los espacios de “FOLIO”, “DATOS DEL PLANTEL EDUCATIVO” ,”PARA USO EXCLUSIVO DEL I.M.S.S.”, “PLANTEL EDUCATIVO” e “I.M.S.S. DELEGACIONAL”.
En el recuadro “DATOS DEL ESTUDIANTE” en el inciso A) NOMBRE empezar por apellido paterno seguido del apellido materno y nombre(s).
En el inciso B) SEXO indicar en el paréntesis 1 ó 2 según corresponda 1 para masculino ó 2 para femenino.
Inciso C) FECHA DE NACIMIENTO indicarla a 2 dígitos para el día, 2 dígitos para el mes y 4 dígitos para el año, el resto del renglón no deberá ser modificado.
Inciso D) LUGAR DE NACIMIENTO, solo indicar el estado, ejemplo: MORELOS , GUERRERO, EDO. DE MEXICO, ETC.
Inciso E) C.U.R.P., la clave a 18 caracteres.
Inciso F) DOMICILIO, escribirlo como se indica en la parte inferior de la línea.
Inciso G) NOMBRE DE LOS PADRES, escribir en el lugar respectivo el nombre de ambos.
Inciso H) Trabaja?, Indicar en el paréntesis “1” ó “2” según sea el caso.
Inciso I) Dependencia económica, anotar en el paréntesis la opción que corresponda, en el caso de la opción 3), indicar sobre la línea.
Inciso J), indicar en el paréntesis la opción que corresponda en el caso 8) especificar sobre la línea.
Inciso K) indicar en el paréntesis si ya se encuentra protegido por alguna institución de seguridad Social, ya sea como trabajador o como beneficiario.
Inciso L), en caso de ser afirmativa su respuesta en el inciso K) indicar la opción que corresponda en el paréntesis.
Una vez lleno el formato, favor imprimirlo, firmarlo y entregarlo en la unidad de Control Escolar de la FCQI.

REQUISITO INDISPENSABLE SEA LLENADO EN COMPUTADORA NO SE ACEPTARAN FORMATOS LLENADOS A MANO.
ANEXAR COPIA DE CURP

32º SUBIDA A LA SANTA SOLICITUD ACREDITACIÓN
7 PROCESO Nº 31IP95 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN
9 PROCESO 72IP2001 SOLICITUD DE INTERPRETACIÓN

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