D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO
KOMISJA EGZAMINACYJNA
WNIOSEK
UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA / OCENA KOMPETENCJI WYDANIE / PRZEDŁUŻENIE / WZNOWIENIE / ROZSZERZENIE UPOWAŻNIENIA
CZĘŚĆ 1 WNIOSEK
Formularz
ten
przeznaczony
jest dla
osób
ubiegających się o
upoważnienie
egzaminatora
wydane
zgodnie z
rozporządzeniem Komisji
(UE) nr 1178/2011 z
dnia 3 listopada 2011 r. ustanawiające
wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące się
do załóg
w lotnictwie cywilnym.
Formularz wypełnić drukowanymi literami
DANE OSOBOWE KANDYDATA wypełnia Kandydat |
||
Nazwisko ......................................................................................... |
Imię ................................................................................................. |
|
Rodzaj licencji ....................................... |
Nr licencji .................................................. Państwo wydania ............................................. |
|
Obywatelstwo .............................................................................. |
Pesel .............................................................................................. |
ADRES ZAMELDOWANIA / ZAMIESZKANIA wypełnia Kandydat |
||
Ulica ............................................................................................................... |
Nr domu / mieszkania ...................................................... |
|
Kod pocztowy .............................................................................. |
Poczta ............................................................................................. |
|
Miejscowość .................................................................................. |
Państwo ........................................................................................... |
|
Telefon ............................................................................................. |
E-mail ............................................................................................... |
WNIOSEK (zaznaczyć właściwe) (FCL.1000) wypełnia Kandydat |
|
Wnioskuję o (wstawić ) |
P ierwsze wydanie Przedłużenie Wznowienie Rozszerzenie |
kategorię upoważnienia egzaminatora: |
FE(A) |
FE(H) |
FE(As) |
FE(S) |
FE(B) |
|
|||
TRE(A) |
|
S E ME |
SP |
MP |
|
|||
TRE(H) |
|
S E ME |
SP |
MP |
|
|||
CRE(A) |
|
S E ME |
|
|
|
|||
IRE(A) |
|
S E ME |
SFE(A) |
SFE(H) |
|
|||
FIE(A) |
FIE(H) |
FIE(As) |
FIE(S) |
FIE(B) |
|
|||
Typ statku powietrznego / Klasa samolotu: ............................................................................................................................................... |
||||||||
P oziom biegłości językowej - j. angielski 4 5 6 |
||||||||
|
||||||||
INFORMACJA O INNYCH POSIADANYCH LICENCJACH wypełnia Kandydat |
||||||||
Rodzaj licencji |
Numer licencji |
Uprawnienia |
Data ważności |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
INFORMACJA O POSIADANYCH UPRAWNIENIACH INSTRUKTORSKICH wypełnia Kandydat |
||||
Uprawnienia |
Data ważności |
Nalot ogólny |
Nalot za ostatnie 12 m-cy |
Ograniczenia (np. tylko symulator) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
INFORMACJA O POSIADANYM UPOWAŻNIENIU EGZAMINATORA wypełnia Kandydat |
||
Kategoria / Zakres uprawnień |
Data ważności upoważnienia |
Ograniczenia (np. tylko symulator) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DOŚWIADCZENIE LOTNICZE wypełnia Kandydat |
|||
Ogólny nalot na statku powietrznym, którego wniosek dotyczy (typ/klasa) |
|
Nalot ogólny jako PIC na statku powietrznym, którego wniosek dotyczy |
|
PRZEDŁUŻENIE UPOWAŻNIENIA EGZAMINATORA (FCL.1025) wypełnia Kandydat |
|||
|
1 rok |
2 rok |
3 rok |
Liczba przeprowadzanych egzaminów praktycznych / kontroli umiejętności / ocen kompetencji każdego roku w okresie ważności tego upoważnienia. |
|
|
|
Data / miejsce ostatnio ukończonego szkolenia / seminarium (musi być przeprowadzone w ostatnim roku okresu ważności upoważnienia) dla egzaminatorów. |
|
||
Data / miejsce ostatniej oceny kompetencji przeprowadzonej pod nadzorem Inspektora ULC lub Senior Egzaminatora w ostatnim roku okresu ważności upoważnienia. (zob. Część 2) |
|
Wznowienie (wypełnić tylko w przypadku wznowienia upoważnienia egzaminatora) wypełnia Kandydat |
|
Data / miejsce ostatnio ukończonego szkolenia / seminarium dla egzaminatorów. |
|
Data / miejsce ostatniej oceny kompetencji przeprowadzonej przez Inspektora ULC lub Senior Egzaminatora. (FCL.1020) (zob. Cześć 2) |
|
OŚWIADCZENIE KANDYDATA wypełnia Kandydat |
Oświadczam, że: nie posiadam upoważnienia egzaminatora wydanego przez inne państwo członkowskie. nie zostały nałożone na mnie żadne sankcje, w tym zawieszenie, ograniczenie lub cofnięcie posiadanych licencji, świadectw kwalifikacji, uprawnień lub upoważnień w okresie ostatnich 3 lat; nie byłem skazany za przestępstwa z uwzględnieniem prawa krajowego i zasad niedyskryminacji. Ponadto oświadczam, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i poprawne. Miejsce ........................................... Data ............................................. Podpis kandydata ...............................................
|
CZĘŚĆ 2 OCENA
NAZWISKO KANDYDATA |
|
NR LICENCJI |
Proszę wypełnić drukowanymi literami
OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA EGZAMINATORA Oświadczam, że ukończyłem szkolenie dla egzaminatorów w dniu ..................................................... oraz zostałem poinformowany, że podczas przeprowadzania przeze mnie egzaminu praktycznego przeprowadzona zostanie ocena kompetencji. Zaliczeniu podlegają wszystkie sekcje Części B. |
|||||||
Data ................................................. Podpis ........................................................ |
|||||||
PROTOKÓŁ Z OCENY KOMPETENCJI EGZAMINATORA wypełnia Inspektor / SE |
|||||||
Sekcja 1 |
ODPRAWA PRZED LOTEM |
AMC1 FCL.1020 – (d) |
|||||
LP |
PRZEDSIĘWZIĘCIE |
ZAL (wstawić ) |
NZAL (wstawić ) |
Uwagi |
|||
Uwaga:
„Kandydat” powinien mieć czas, miejsce i
wyposażenie do przygotowania się do lotu
egzaminacyjnego. Odprawa przed lotem |
|||||||
|
Cel lotu |
|
|
|
|||
|
Sprawdzenie licencji, jeżeli to konieczne |
|
|
|
|||
|
Swobodę „kandydata” w zadawaniu pytań |
|
|
|
|||
|
Zakres czynności „kandydata” i kandydata na egzaminatora |
|
|
|
|||
|
Cele do zidentyfikowania przez kandydata na egzaminatora |
|
|
|
|||
|
Symulowane założenia warunków meteorologicznych (np. oblodzenie i podstawa chmur) |
|
|
|
|||
|
Zakres ćwiczeń do wykonania |
|
|
|
|||
|
Uzgodniona prędkość i parametry pilotażowe (np. prędkości V, kąt przechylenia, minima podejścia do lądowania) |
|
|
|
|||
|
Rola egzaminatora |
|
|
|
|||
SEKCJA 2 |
PODCZAS LOTU |
(AMC1 FCL.1020 – (e)) |
|||||
LP |
PRZEDSIĘWZIĘCIE |
ZAL (wstawić ) |
NZAL (wstawić ) |
Uwagi |
|||
Uwaga:
Kandydat
na
egzaminatora
powinien utrzymać niezbędny poziom komunikacji z
"kandydatem". Kandydat
na egzaminatora |
|||||||
|
Konieczność przekazywania „kandydatowi” zwięzłych poleceń |
|
|
|
|||
|
Odpowiedzialność za bezpieczne wykonanie lotu |
|
|
|
|||
|
Interwencja kandydata na egzaminatora, jeżeli jest konieczna |
|
|
|
|||
|
Współpraca z organami kontroli ruchu lotniczego |
|
|
|
|||
|
Prowadzenie zwięzłych, rzeczowych i dyskretnych notatek |
|
|
|
|||
SEKCJA 3 |
OCENA |
(AMC1 FCL.1020 – (f)) |
|||||
LP |
PRZEDSIĘWZIĘCIE |
ZAL (wstawić ) |
NZAL (wstawić ) |
Uwagi |
|||
Uwaga:
Kandydat na egzaminator powinien odnieść się do
zakresu tolerancji podczas egzaminu praktycznego dla danego
egzaminu. |
|||||||
|
Pytania zadawane przez kandydata na egzaminatora |
|
|
|
|||
|
Przedstawienie wyników egzaminu i wszystkich niezaliczonych sekcji |
|
|
|
|||
|
Przedstawienie powodów niezaliczenia |
|
|
|
UWAGA „kandydat”: osoba egzaminowana lub kontrolowana przez kandydata na egzaminatora. Osobą tą może być pilot, który wymaga przeegzaminowania lub skontrolowania, lub inspektor z właściwego organu przeprowadzający egzamin
w celu uzyskania upoważnienia egzaminatora.
NAZWISKO KANDYDATA |
|
NR LICENCJI |
SEKCJA 4 |
ODPRAWA PO LOCIE |
(AMC1 FCL.1020 – (g) |
||||
LP |
PRZEDSIĘWZIĘCIE |
ZAL (wstawić ) |
NZAL (wstawić ) |
Uwagi |
||
Uwaga:
Kandydat na egzaminatora powinien wykazać się przed
Inspektorem ULC / SE umiejętnością przeprowadzenia
sprawiedliwego, |
||||||
|
Umiejętność poinstruowania kandydata w jaki sposób unikać błędów lub je poprawiać |
|
|
|
||
|
Umiejętność omówienia pozostałych elementów podlegających egzaminowi |
|
|
|
||
|
Przekazać każdą radę uważaną z pomocną |
|
|
|
||
SEKCJA 5 |
DOKUMENTACJA EGZAMINU |
(AMC1 FCL.1020 – (h)) |
||||
LP |
PRZEDSIĘWZIĘCIE |
ZAL (wstawić ) |
NZAL (wstawić ) |
Uwagi |
||
Uwaga:
Kandydat
na egzaminatora powinien wykazać się przed Inspektorem /
SE umiejętnością poprawnego wypełnienia |
||||||
|
Odpowiedni formularz egzaminu lub kontroli |
|
|
|
||
|
Wpis w licencji |
|
|
|
||
|
W przypadku niezaliczenia egzaminu, opis przyczyny jego niezaliczenia oraz określenie zakresu szkolenia uzupełniającego |
|
|
|
||
|
Odpowiednie formularze operatora w przypadku gdy egzaminator został upoważniony do przeprowadzania kontroli umiejętności u operatora. |
|
|
|
||
SEKCJA 6 |
SPRAWDZENIE WIEDZY TEORETYCZNEJ |
(AMC1 FCL.1020 – (i)) |
||||
LP |
PRZEDSIĘWZIĘCIE |
ZAL (wstawić ) |
NZAL (wstawić ) |
Uwagi |
||
|
Kandydat na egzaminatora powinien wykazać się przed Inspektorem / SE zadowalającym poziomem wiedzy na temat wymogów prawnych dotyczących funkcji egzaminatora. |
|
|
|
RAPORT Z PRZEPROWADZONEJ OCENY KOMEPETENCJI wypełnia Inspektor / SE |
||||||||||||||||||||||||
Nazwisko i imię kandydata na egzaminatora |
|
|||||||||||||||||||||||
Znaki rejestracyjne statku powietrznego lub Nr FSTD |
|
Miejsce |
|
|||||||||||||||||||||
Czas blokowy |
|
Start |
|
lądowanie |
|
|||||||||||||||||||
Pilot / załoga, obserwowani podczas egzaminu |
Nazwisko(a) |
Nr licencji |
||||||||||||||||||||||
PF PM (jeśli dotyczy) |
|
|
||||||||||||||||||||||
P
F
PM |
|
|
||||||||||||||||||||||
Rodzaj egzaminu prowadzonego przez kandydata na egzaminatora (zaznaczyć ) |
ST |
|
PC |
|
AoC |
|
OPC |
|
||||||||||||||||
Ocena końcowa (zaznaczyć ) |
ZALICZONY |
|
NIEZALICZONY |
|
Jeśli „NIEZLICZONY” wypełnić CZĘŚĆ D, wpisać powody nie zaliczenia oceny kompetencji. |
|||||||||||||||||||
KANDYDAT |
||||||||||||||||||||||||
Data ............................................... |
Podpis ............................................................ |
NAZWISKO KANDYDATA |
|
NR LICENCJI |
INSPEKTOR ULC / SENIOR EGZAMINATOR |
Oświadczam, że przeprowadziłem ocenę kompetencji zgodnie z wymaganiami Part –FCL |
Nazwisko IULC / SE Drukowanymi literami .......................................................................................................................................................................................................................... |
Data ........................................... Podpis ............................................................. |
RAPORT INSPEKTORA ULC / SENIOR EGZAMINATORA |
Proszę wpisać uwagi z przeprowadzonej oceny kompetencji |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CZĘŚĆ 3 WPISY ULC I DECYZJE
WPISY I DECYZJE wypełnia Inspektor ULC |
|
Kandydat na egzaminatora ukończył seminarium / szkolenie dla egzaminatorów w dniu |
|
Ocenę kompetencji zaliczył/a* / nie zaliczył/a* w dniu |
|
Pani /Pan może przyjmować egzaminy praktyczne |
|
w zakresie: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/ szef egzaminatorów praktycznych / |
|
|
|
|
|
Powołuję Panią / Pana .................................................................................................................................. na członka Komisji Egzaminacyjnej z dniem .............................................. |
|
|
|
|
|
|
PREZES
Urzędu Lotnictwa Cywilnego |
Wzór nr 2 (27.02.2015 r.) Wyd. I
FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN DEPARTAMENTO
FACULTADESCUELA DE CIENCIAS EXPERIMENTALES DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA E INVESTIGACIÓN
FACULTADESCUELA DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN DEPARTAMENTO
Tags: egzaminacyjna wniosek, upoważnienie, epartament, personelu, komisja, lotniczego, wniosek, egzaminacyjna, egzaminatora