D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

  UNIVERSIDAD DE OVIEDO DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA ELÉCTRICA
ESCUELA POLITÉCNICA SUPERIOR DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA E INVESTIGACIÓN OPERATIVA
ESCUELA POLITÉCNICA SUPERIOR DE JAÉN DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA E

FACULTAD DE CIENCIAS DEPARTAMENTO DE BIOLOGÍA ANIMAL B VEGETAL
FACULTAD DE CIENCIAS EXPERIMENTALES DEPARTAMENTO DE QUÍMICA FÍSICA Y
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y JURÍDICAS DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA

DD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO

KOMISJA EGZAMINACYJNA

WNIOSEK

UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA / OCENA KOMPETENCJI WYDANIE / PRZEDŁUŻENIE / WZNOWIENIE / ROZSZERZENIE UPOWAŻNIENIA



CZĘŚĆ 1 WNIOSEK

Formularz ten przeznaczony jest dla osób ubiegających się o upoważnienie egzaminatora wydane zgodnie z rozporządzeniem Komisji (UE) nr 1178/2011 z dnia 3 listopada 2011 r. ustanawiające wymagania techniczne i procedury administracyjne odnoszące się do załóg
w lotnictwie cywilnym
.

Formularz wypełnić drukowanymi literami

  1. DANE OSOBOWE KANDYDATA wypełnia Kandydat

Nazwisko .........................................................................................

Imię .................................................................................................

Rodzaj licencji .......................................

Nr licencji .................................................. Państwo wydania .............................................

Obywatelstwo ..............................................................................

Pesel ..............................................................................................


  1. ADRES ZAMELDOWANIA / ZAMIESZKANIA wypełnia Kandydat

Ulica ...............................................................................................................

Nr domu / mieszkania ......................................................

Kod pocztowy ..............................................................................

Poczta .............................................................................................

Miejscowość ..................................................................................

Państwo ...........................................................................................

Telefon .............................................................................................

E-mail ...............................................................................................


  1. WNIOSEK (zaznaczyć właściwe) (FCL.1000) wypełnia Kandydat

Wnioskuję o (wstawić )

PD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA ierwsze wydanie Przedłużenie Wznowienie Rozszerzenie

kategorię upoważnienia egzaminatora:


FE(A)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FE(H)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FE(As)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FE(S)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FE(B)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

TRE(A)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

SD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA E ME

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA SP

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA MP

TRE(H)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

SD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA E ME

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA SP

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA MP


CRE(A)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

SD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA E ME



IRE(A)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

SD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA E ME

SFE(A)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA SFE(H)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

FIE(A)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FIE(H)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FIE(As)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FIE(S)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA FIE(B)

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

Typ statku powietrznego / Klasa samolotu: ...............................................................................................................................................

PD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA oziom biegłości językowej - j. angielski 4 5 6


  1. INFORMACJA O INNYCH POSIADANYCH LICENCJACH wypełnia Kandydat

Rodzaj licencji

Numer licencji

Uprawnienia

Data ważności


































  1. INFORMACJA O POSIADANYCH UPRAWNIENIACH INSTRUKTORSKICH wypełnia Kandydat

Uprawnienia

Data ważności

Nalot ogólny

Nalot za ostatnie 12 m-cy

Ograniczenia (np. tylko symulator)

















  1. INFORMACJA O POSIADANYM UPOWAŻNIENIU EGZAMINATORA wypełnia Kandydat

Kategoria / Zakres uprawnień

Data ważności upoważnienia

Ograniczenia (np. tylko symulator)











  1. DOŚWIADCZENIE LOTNICZE wypełnia Kandydat

Ogólny nalot na statku powietrznym, którego wniosek dotyczy (typ/klasa)


Nalot ogólny jako PIC na statku powietrznym, którego wniosek dotyczy



  1. PRZEDŁUŻENIE UPOWAŻNIENIA EGZAMINATORA (FCL.1025) wypełnia Kandydat


1 rok

2 rok

3 rok

  1. Liczba przeprowadzanych egzaminów praktycznych / kontroli umiejętności / ocen kompetencji każdego roku w okresie ważności tego upoważnienia.




  1. Data / miejsce ostatnio ukończonego szkolenia / seminarium (musi być przeprowadzone w ostatnim roku okresu ważności upoważnienia) dla egzaminatorów.


  1. Data / miejsce ostatniej oceny kompetencji przeprowadzonej pod nadzorem Inspektora ULC lub Senior Egzaminatora w ostatnim roku okresu ważności upoważnienia. (zob. Część 2)



  1. Wznowienie (wypełnić tylko w przypadku wznowienia upoważnienia egzaminatora) wypełnia Kandydat

  1. Data / miejsce ostatnio ukończonego szkolenia / seminarium dla egzaminatorów.


  1. Data / miejsce ostatniej oceny kompetencji przeprowadzonej przez Inspektora ULC lub Senior Egzaminatora. (FCL.1020) (zob. Cześć 2)



  1. OŚWIADCZENIE KANDYDATA wypełnia Kandydat

Oświadczam, że:

  1. nie posiadam upoważnienia egzaminatora wydanego przez inne państwo członkowskie.

  2. nie zostały nałożone na mnie żadne sankcje, w tym zawieszenie, ograniczenie lub cofnięcie posiadanych licencji, świadectw kwalifikacji, uprawnień lub upoważnień w okresie ostatnich 3 lat;

  3. nie byłem skazany za przestępstwa z uwzględnieniem prawa krajowego i zasad niedyskryminacji.

Ponadto oświadczam, że informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i poprawne.

Miejsce ........................................... Data ............................................. Podpis kandydata ...............................................








CZĘŚĆ 2 OCENA

NAZWISKO KANDYDATA


NR LICENCJI

Proszę wypełnić drukowanymi literami

  1. OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA EGZAMINATORA

Oświadczam, że ukończyłem szkolenie dla egzaminatorów w dniu .....................................................

oraz zostałem poinformowany, że podczas przeprowadzania przeze mnie egzaminu praktycznego przeprowadzona zostanie ocena kompetencji. Zaliczeniu podlegają wszystkie sekcje Części B.

Data ................................................. Podpis ........................................................

  1. PROTOKÓŁ Z OCENY KOMPETENCJI EGZAMINATORA wypełnia Inspektor / SE

Sekcja 1

ODPRAWA PRZED LOTEM

AMC1 FCL.1020 – (d)

LP

PRZEDSIĘWZIĘCIE

ZAL

(wstawić )

NZAL

(wstawić )

Uwagi

Uwaga: „Kandydat” powinien mieć czas, miejsce i wyposażenie do przygotowania się do lotu egzaminacyjnego. Odprawa przed lotem
powinna obejmować następujące punkty:

Cel lotu




Sprawdzenie licencji, jeżeli to konieczne




Swobodę „kandydata” w zadawaniu pytań




Zakres czynności „kandydata” i kandydata na egzaminatora




Cele do zidentyfikowania przez kandydata na egzaminatora




Symulowane założenia warunków meteorologicznych (np. oblodzenie i podstawa chmur)




Zakres ćwiczeń do wykonania




Uzgodniona prędkość i parametry pilotażowe (np. prędkości V, kąt przechylenia, minima podejścia do lądowania)




Rola egzaminatora




SEKCJA 2

PODCZAS LOTU

(AMC1 FCL.1020 – (e))

LP

PRZEDSIĘWZIĘCIE

ZAL

(wstawić )

NZAL

(wstawić )

Uwagi

Uwaga: Kandydat na egzaminatora powinien utrzymać niezbędny poziom komunikacji z "kandydatem". Kandydat na egzaminatora
powinien stosować się do poniższych punktów:

Konieczność przekazywania „kandydatowi” zwięzłych poleceń




Odpowiedzialność za bezpieczne wykonanie lotu




Interwencja kandydata na egzaminatora, jeżeli jest konieczna




Współpraca z organami kontroli ruchu lotniczego




Prowadzenie zwięzłych, rzeczowych i dyskretnych notatek




SEKCJA 3

OCENA

(AMC1 FCL.1020 – (f))

LP

PRZEDSIĘWZIĘCIE

ZAL

(wstawić )

NZAL

(wstawić )

Uwagi

Uwaga: Kandydat na egzaminator powinien odnieść się do zakresu tolerancji podczas egzaminu praktycznego dla danego egzaminu.
Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące elementy:

Pytania zadawane przez kandydata na egzaminatora




Przedstawienie wyników egzaminu i wszystkich niezaliczonych sekcji




Przedstawienie powodów niezaliczenia





UWAGA „kandydat”: osoba egzaminowana lub kontrolowana przez kandydata na egzaminatora. Osobą tą może być pilot, który wymaga przeegzaminowania lub skontrolowania, lub inspektor z właściwego organu przeprowadzający egzamin

w celu uzyskania upoważnienia egzaminatora.

NAZWISKO KANDYDATA


NR LICENCJI


SEKCJA 4

ODPRAWA PO LOCIE

(AMC1 FCL.1020 – (g)

LP

PRZEDSIĘWZIĘCIE

ZAL

(wstawić )

NZAL

(wstawić )

Uwagi

Uwaga: Kandydat na egzaminatora powinien wykazać się przed Inspektorem ULC / SE umiejętnością przeprowadzenia sprawiedliwego,
bezstronnego omówienia końcowego w oparciu o łatwe do zidentyfikowania faktyczne dane. Zachowanie
równowagi pomiędzy życzliwością a stanowczością powinno być oczywiste. Według uznania kandydata na egzaminatora,
należy omówić następujące punkty:

Umiejętność poinstruowania kandydata w jaki sposób unikać błędów lub je poprawiać




Umiejętność omówienia pozostałych elementów podlegających egzaminowi




Przekazać każdą radę uważaną z pomocną




SEKCJA 5

DOKUMENTACJA EGZAMINU

(AMC1 FCL.1020 – (h))

LP

PRZEDSIĘWZIĘCIE

ZAL

(wstawić )

NZAL

(wstawić )

Uwagi

Uwaga: Kandydat na egzaminatora powinien wykazać się przed Inspektorem / SE umiejętnością poprawnego wypełnienia
odpowiedniej dokumentacji.

Odpowiedni formularz egzaminu lub kontroli




Wpis w licencji




W przypadku niezaliczenia egzaminu, opis przyczyny jego niezaliczenia oraz określenie zakresu szkolenia uzupełniającego




Odpowiednie formularze operatora w przypadku gdy egzaminator został upoważniony do przeprowadzania kontroli umiejętności u operatora.




SEKCJA 6

SPRAWDZENIE WIEDZY TEORETYCZNEJ

(AMC1 FCL.1020 – (i))

LP

PRZEDSIĘWZIĘCIE

ZAL

(wstawić )

NZAL

(wstawić )

Uwagi

Kandydat na egzaminatora powinien wykazać się przed Inspektorem / SE zadowalającym poziomem wiedzy na temat wymogów prawnych dotyczących funkcji egzaminatora.





  1. RAPORT Z PRZEPROWADZONEJ OCENY KOMEPETENCJI wypełnia Inspektor / SE

Nazwisko i imię kandydata na egzaminatora


Znaki rejestracyjne statku powietrznego lub Nr FSTD


Miejsce


Czas blokowy


Start


lądowanie


Pilot / załoga, obserwowani podczas egzaminu

Nazwisko(a)

Nr licencji

  1. D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA PF PM

(jeśli dotyczy)



  1. PD EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA F PM
    (jeśli dotyczy)



Rodzaj egzaminu prowadzonego przez kandydata na egzaminatora (zaznaczyć )

ST

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

PC

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

AoC

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

OPC

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

Ocena końcowa (zaznaczyć )

ZALICZONY

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

NIEZALICZONY

D EPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO KOMISJA EGZAMINACYJNA WNIOSEK UPOWAŻNIENIE EGZAMINATORA

Jeśli „NIEZLICZONY” wypełnić CZĘŚĆ D, wpisać powody nie zaliczenia oceny kompetencji.

KANDYDAT

Data ...............................................

Podpis ............................................................







NAZWISKO KANDYDATA


NR LICENCJI


INSPEKTOR ULC / SENIOR EGZAMINATOR

Oświadczam, że przeprowadziłem ocenę kompetencji zgodnie z wymaganiami Part –FCL

Nazwisko IULC / SE

Drukowanymi literami ..........................................................................................................................................................................................................................

Data ........................................... Podpis .............................................................


  1. RAPORT INSPEKTORA ULC / SENIOR EGZAMINATORA

Proszę wpisać uwagi z przeprowadzonej oceny kompetencji


































CZĘŚĆ 3 WPISY ULC I DECYZJE

  1. WPISY I DECYZJE wypełnia Inspektor ULC

Kandydat na egzaminatora ukończył seminarium / szkolenie dla egzaminatorów w dniu

Ocenę kompetencji zaliczył/a* / nie zaliczył/a* w dniu

Pani /Pan może przyjmować egzaminy praktyczne

w zakresie:




















/ szef egzaminatorów praktycznych /



Powołuję Panią / Pana .................................................................................................................................. na członka Komisji Egzaminacyjnej z dniem ..............................................




PREZES



Urzędu Lotnictwa Cywilnego


6

Wzór nr 2 (27.02.2015 r.) Wyd. I


FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN DEPARTAMENTO
FACULTADESCUELA DE CIENCIAS EXPERIMENTALES DEPARTAMENTO DE ESTADÍSTICA E INVESTIGACIÓN
FACULTADESCUELA DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN DEPARTAMENTO


Tags: egzaminacyjna wniosek, upoważnienie, epartament, personelu, komisja, lotniczego, wniosek, egzaminacyjna, egzaminatora