ZAŁĄCZNIK NR 12 DO SIWZ – WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Załącznik Nr 4 do SIWZ – wykaz wykonanych lub wykonywanych usług

Załącznik Nr 12 do SIWZ –

wykaz wykonanych robót budowlanych

Zamawiający:

SAMORZĄDOWY ZAKŁAD PODSTAWOWEJ

OPIEKI ZDROWOTNEJ W PIEKOSZOWIE

ul. Częstochowska 75

26-065 Piekoszów

Wykonawca:

………………………………

(pełna nazwa/firma, adres,
w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

reprezentowany przez:

………………………………

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego
pn. „dostawa, montaż i podłączenie agregatu prądotwórczego do budynku SZPOZ Piekoszów oraz okablowanie sieciowe pomieszczeń w ramach projektu
pn.: „Poprawa jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych dzięki wdrożeniu e-usług
w Samorządowym Zakładzie Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Piekoszowie oraz Samorządowym Zakładzie Podstawowej Opieki Zdrowotnej w Chęcinach” przedkładam wykaz robót budowlanych wykonanych w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania
i podmiotów, na rzecz których roboty te zostały wykonane:

Lp.	Odbiorca roboty budowlanej	Przedmiot zamówienia	Data i miejsce wykonania	Wartość brutto
1.
2.
3.
4.

Oświadczam, że:

a) pozycja ………… wykazu stanowi doświadczenie wykonawcy składającego ofertę,

b) pozycja …………… wykazu jest doświadczeniem innych podmiotów, których zasoby zostaną oddane nam do dyspozycji na zasadach określonych
w art. 22a ustawy Pzp, na potwierdzenie czego załączam w szczególności pisemne zobowiązanie, o którym mowa w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis)

Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy

Tags: robót budowlanych, wykaz robót, wykonanych, robót, wykaz, załącznik