WZÓR ZAŁĄCZNIK NR 5 DO UMOWY PROTOKÓŁ ODBIORU USŁUGI

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Załącznik nr …

Wzór

Załącznik nr 5 do umowy

Protokół odbioru usługi sprzątania

powierzchni wykorzystywanej na potrzeby Sądu Rejonowego w Chorzowie/ na terenie zewnętrznym Sądu Rejonowego w Chorzowie


Za miesiąc/rok …………………………


Ustalenie kontrolne:


Osoby sprawujące nadzór:

- ………………. – Ze strony Zamawiającego

- ………………. – Ze strony Wykonawcy


dokonały w dniu …………………….. odbioru prac związanych usługą sprzątania i utrzymania czystości w budynkach Sądu Rejonowego w Chorzowie/terenów zewnętrznych w sposób dokładny, sprawny i terminowy z zastosowaniem materiałów i środków, które nie będą szkodliwe dla ludzi oraz nie będą oddziaływać niszcząco na elementy pomieszczeń i ich wystrój.


Informacje szczegółowe dla prac:

W trakcie przeglądu*:

a) nie stwierdzono nienależytego wykonania usługi,

b) stwierdzono nienależyte wykonanie usługi:

L.P.

Rodzaj uchybienia

Lokalizacja

Usunięto w terminie określonym w umowie (tak/nie)

Uwagi wykonawcy

1



 

 

2



 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 



1. Dla usług wykonywanych raz na miesiąc*:

a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.

b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.

2. Dla usług wykonywanych raz na kwartał*:

a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.

b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.

3. Dla usług wykonywanych raz na pół roku*:

a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.

b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.

4. Zakres prac wykonywanych raz w roku*:

a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.

b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.


Wykonane prace Zamawiający przyjmuje bez zastrzeżeń/stwierdza zastrzeżenia* ……………………………………………………………………………………………………………………


Nieprawidłowości zostały/nie zostały* usunięte w terminie wskazanym w § 3 ust. 5 Umowy.


Liczba usuniętych nieprawidłowości w terminie wskazanym w § 3 ust.5 Umowy w okresie rozliczeniowym (miesięcznym): …………………………….


Liczba nieusuniętych nieprawidłowości w terminie wskazanym w § 3 ust. 5 Umowy w okresie rozliczeniowym (miesięcznym): …………………………….


Liczba nieusuniętych nieprawidłowości w okresie rozliczeniowym (miesięcznym): ………….


Okres ważności polisy Wykonawcy od …………….………. do ………………………………


Powyższy stan stwierdza w imieniu Zamawiającego: ………………….

Powyższy stan stwierdza w imieniu Wykonawcy: ……………………..


Kontrolę przeprowadził(a) i protokół sporządził(a):

Protokół sporządzono w jednym egzemplarzu: w celu dołączenia do umowy OG 35-51/17- kserokopię protokołu otrzymał Wykonawca.

Do protokołu dołączono/nie dołączono dokumentacji fotograficznej- ………………………. sztuki zdjęć w załączeniu.

Kopię protokół przekazano do wiadomości Dyrektorowi tut. Sądu.



Legenda:

* niepotrzebne skreślić







Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: odbioru usługi, …………………….. odbioru, załącznik, umowy, usługi, protokół, odbioru