Wzór
Załącznik nr 5 do umowy
Protokół odbioru usługi sprzątania
powierzchni wykorzystywanej na potrzeby Sądu Rejonowego w Chorzowie/ na terenie zewnętrznym Sądu Rejonowego w Chorzowie
Za miesiąc/rok …………………………
Ustalenie kontrolne:
Osoby sprawujące nadzór:
- ………………. – Ze strony Zamawiającego
- ………………. – Ze strony Wykonawcy
dokonały w dniu …………………….. odbioru prac związanych usługą sprzątania i utrzymania czystości w budynkach Sądu Rejonowego w Chorzowie/terenów zewnętrznych w sposób dokładny, sprawny i terminowy z zastosowaniem materiałów i środków, które nie będą szkodliwe dla ludzi oraz nie będą oddziaływać niszcząco na elementy pomieszczeń i ich wystrój.
Informacje szczegółowe dla prac:
W trakcie przeglądu*:
a) nie stwierdzono nienależytego wykonania usługi,
b) stwierdzono nienależyte wykonanie usługi:
L.P. |
Rodzaj uchybienia |
Lokalizacja |
Usunięto w terminie określonym w umowie (tak/nie) |
Uwagi wykonawcy |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
1. Dla usług wykonywanych raz na miesiąc*:
a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
2. Dla usług wykonywanych raz na kwartał*:
a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
3. Dla usług wykonywanych raz na pół roku*:
a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
4. Zakres prac wykonywanych raz w roku*:
a. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
b. ……………… wykonano w dniu/dniach ……………………. r.
Wykonane prace Zamawiający przyjmuje bez zastrzeżeń/stwierdza zastrzeżenia* ……………………………………………………………………………………………………………………
Nieprawidłowości zostały/nie zostały* usunięte w terminie wskazanym w § 3 ust. 5 Umowy.
Liczba usuniętych nieprawidłowości w terminie wskazanym w § 3 ust.5 Umowy w okresie rozliczeniowym (miesięcznym): …………………………….
Liczba nieusuniętych nieprawidłowości w terminie wskazanym w § 3 ust. 5 Umowy w okresie rozliczeniowym (miesięcznym): …………………………….
Liczba nieusuniętych nieprawidłowości w okresie rozliczeniowym (miesięcznym): ………….
Okres ważności polisy Wykonawcy od …………….………. do ………………………………
Powyższy stan stwierdza w imieniu Zamawiającego: ………………….
Powyższy stan stwierdza w imieniu Wykonawcy: ……………………..
Kontrolę przeprowadził(a) i protokół sporządził(a):
Protokół sporządzono w jednym egzemplarzu: w celu dołączenia do umowy OG 35-51/17- kserokopię protokołu otrzymał Wykonawca.
Do protokołu dołączono/nie dołączono dokumentacji fotograficznej- ………………………. sztuki zdjęć w załączeniu.
Kopię protokół przekazano do wiadomości Dyrektorowi tut. Sądu.
Legenda:
* niepotrzebne skreślić
Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy
Tags: odbioru usługi, …………………….. odbioru, załącznik, umowy, usługi, protokół, odbioru