……………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY MIEJSCE I DATA SPORZĄDZENIA

WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO
(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE

(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
1 KONSUL W ………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… (ADRES

………….……………………………………

imię i nazwisko wnioskodawcy miejsce i data sporządzenia wniosku


…………………………………………………………………..

nazwa Zakładu Karnego / Aresztu Śledczego

lub adres miejsca pobytu na wolności



d Okręgowy

w Warszawie

Wydział Penitencjarny


WNIOSEK

o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego

Na podstawie ustawy z dnia 7 września 2007r. o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz. U. z 2010r. nr 142, poz. 960 j.t., z późn. zm.) proszę o udzielenie zgody na odbycie kary ………………………………….………. pozbawienia wolności orzeczonej wyrokiem / postanowieniem / Sądu ………………………………………….. z dnia ……………………………… sygn. akt. ………………………… w systemie dozoru elektronicznego.

W Zakładzie Karnym / Areszcie Śledczym w ………….…..…………………… przebywałem(am) w okresie ……………………………..………………………….* (tylko w wypadku obecnego pobytu na wolności)

Posiadam określone miejsce stałego pobytu w oraz zgodę osób pełnoletnich wspólnie ze mną zamieszkujących na zainstalowanie stacjonarnego urządzenia monitorującego i wykonywanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych.




UZASADNIENIE












Poniżej zamieszczam moje dane osobowe :

imię i nazwisko..................................................................... imię ojca …

nazwisko rodowe………………………………………….. imię matki ….…………………………………………….

data i miejsce urodzenia........................................................ nazwisko paniskie matki

numer PESEL....................................................................... numer telefonu .

seria i numer dowodu osobistego.... ……………. numer telefonu kontaktowego .
(do osoby, przebywającej w miejscu wskazanym jako miejsce wykonywania kary)

Dokładny adres proponowanego miejsca odbywania kary w SDE (ulica, numer domu / mieszkania, kod

pocztowy, miejscowość, województwo)……………………………. ………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

…………………………………

(własnoręczny podpis)


Wniosek może składać:

Wniosek nie podlega opłacie.

Do wniosku należy dołączyć :

- oświadczenia wszystkich osób pełnoletnich zamieszkujących w lokalu (domu) wskazanym jako miejsce wykonywania kary na zainstalowanie stacjonarnego urządzenia monitorującego oraz przeprowadzanie czynności kontrolnych przez upoważniony podmiot dozorujący

- poświadczenie zameldowania obejmujące wszystkich współmieszkańców lokalu (domu) wskazanym jako miejsce wykonywania kary

* Udzielenie ewentualnego zezwolenia może dotyczyć tylko kar zasadniczych i/lub kar zastępczych, które (lub których suma) nie przekraczają 1-go roku pozbawienia wolności.


…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
………………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO JEDNOSTKA ………………………………… IMIONA RODZICÓW
…………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKONAZWA INWESTORA) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA)


Tags: miejsce i, jako miejsce, wnioskodawcy, ………………………………………………, nazwisko, miejsce, sporządzenia