………….……………………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy miejsce i data sporządzenia wniosku
…………………………………………………………………..
nazwa Zakładu Karnego / Aresztu Śledczego
lub adres miejsca pobytu na wolności
Sąd Okręgowy
w Warszawie
Wydział Penitencjarny
WNIOSEK
o udzielenie zezwolenia na odbywanie kary pozbawienia wolności w systemie dozoru elektronicznego
Na podstawie ustawy z dnia 7 września 2007r. o wykonywaniu kary pozbawienia wolności poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego (Dz. U. z 2010r. nr 142, poz. 960 j.t., z późn. zm.) proszę o udzielenie zgody na odbycie kary ………………………………….………. pozbawienia wolności orzeczonej wyrokiem / postanowieniem / Sądu ………………………………………….. z dnia ……………………………… sygn. akt. ………………………… w systemie dozoru elektronicznego.
W Zakładzie Karnym / Areszcie Śledczym w ………….…..…………………… przebywałem(am) w okresie ……………………………..………………………….* (tylko w wypadku obecnego pobytu na wolności)
Posiadam określone miejsce stałego pobytu w oraz zgodę osób pełnoletnich wspólnie ze mną zamieszkujących na zainstalowanie stacjonarnego urządzenia monitorującego i wykonywanie przez upoważniony podmiot dozorujący czynności kontrolnych.
UZASADNIENIE
Poniżej zamieszczam moje dane osobowe :
imię i nazwisko..................................................................... imię ojca …
nazwisko rodowe………………………………………….. imię matki ….…………………………………………….
data i miejsce urodzenia........................................................ nazwisko panieńskie matki
numer PESEL....................................................................... numer telefonu .
seria
i
numer
dowodu
osobistego.... …………….
numer
telefonu
kontaktowego
.
(do
osoby,
przebywającej
w
miejscu
wskazanym jako miejsce wykonywania kary)
Dokładny adres proponowanego miejsca odbywania kary w SDE (ulica, numer domu / mieszkania, kod
pocztowy, miejscowość, województwo)……………………………. ………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………
(własnoręczny podpis)
Wniosek może składać:
skazany lub jego obrońca, Kurator Zawodowy, Dyrektor Zakładu Karnego
wniosek należy składać do Sądu miejsca położenia ZK/AŚ, a w wypadku pobytu na wolności - do Sądu właściwego ze względu na miejsce pobytu
Wniosek nie podlega opłacie.
Do wniosku należy dołączyć :
- oświadczenia wszystkich osób pełnoletnich zamieszkujących w lokalu (domu) wskazanym jako miejsce wykonywania kary na zainstalowanie stacjonarnego urządzenia monitorującego oraz przeprowadzanie czynności kontrolnych przez upoważniony podmiot dozorujący
- poświadczenie zameldowania obejmujące wszystkich współmieszkańców lokalu (domu) wskazanym jako miejsce wykonywania kary
* Udzielenie ewentualnego zezwolenia może dotyczyć tylko kar zasadniczych i/lub kar zastępczych, które (lub których suma) nie przekraczają 1-go roku pozbawienia wolności.
…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
………………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO JEDNOSTKA ………………………………… IMIONA RODZICÓW
…………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKONAZWA INWESTORA) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA)
Tags: miejsce i, jako miejsce, wnioskodawcy, ………………………………………………, nazwisko, miejsce, sporządzenia