FORMULARZ OFERTOWY SPRZĘTJEDNUŻYTKUENDO 09 DZP11862N2009 DATA PIECZĘĆ

(NAZWA I ADRES FIRMY) FORMULARZ CENOWY
FORMULARZ UWAG DO SPECYFIKACJI PUBLICZNEJ AIS UWAGI
PIECZĘĆ WYKONAWCY MIEJSCOWOŚĆ DATA FORMULARZ OFERTY DOTYCZY

…………………………… NR REJESTR CTT UG DATA POUFNE FORMULARZ
DNIA R BLI2600272021AW ZAŁĄCZNIK NR 1 FORMULARZ OFERTOWY
DZI2714720 PIECZĘĆ WYKONAWCY ZAŁĄCZNIK NR 3 FORMULARZ CENOWY

Data

Formularz ofertowy sprzętjedn.użytku.Endo 09 DZP/11862/N/2009

Data .......................................


...................................

pieczęć Wykonawcy

FORMULARZ OFERTOWY

na dostawę sprzętu jednorazowego użytku dla potrzeb Pracowni Endoskopowej

Szpitala przy ul. Szwajcarskiej 3 w Poznaniu

Załącznik nr .............

do umowy nr ..............

z dnia .............................

WYKONAWCA:………………………………………………………………………………………………………

(nazwa Wykonawcy/firmy)

ADRES:……………………………………………………………………………………………………………….

(podać dokładny adres Wykonawcy/firmy)

ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż powyżej):…………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………

(podać dokładny adres do korespondencji jeżeli jest inny niż powyżej)


TEL./FAX. ……………………………………………………………………………………………………………

(podać dokładne numery telefonu oraz numer faxu do Wykonawcy/firmy, pod które zamawiający będzie kierował korespondencję)


adres e-mail Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………...

(dla korespondencji dotyczącej niniejszego postępowania)


KRS lub nr i data wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oraz organ prowadzący

…………………………………………………………………………………………………………………………


NIP:…………………………..…………………………REGON:………………….……………………………….


PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA


Lp.

Zamawiany asortyment

opis parametrów wymaganych


Wytwórca/Producent

Opis sprzętu oferowanego:

potwierdzenie spełnienia parametrów wymaganych,

Zamawiana ilość

Cena jednostkowa

Wartość zamówienia


bez VAT

% VAT

z VAT

bez VAT

z VAT


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10



PAKIET I - SPRZĘT JEDNORAZOWEGO UŻYTKU DO ZABIEGÓW GASTRO I KOLONOSKOPOWYCH


1

Igły kolonoskopowe do ostrzykiwania, z dodatkowo usztywnioną osłonką teflonową (jednorazowego użytku), uchwyt ergonomiczny z przeskokiem, blokada ostrza igły długość ostrza igły 4 mm, średnica 25G (0,5 mm), długość robocza 230 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm



5 szt.







2

Igły gastroskopowe do ostrzykiwania, z dodatkowo usztywnioną osłonką teflonową (jednorazowego użytku), uchwyt ergonomiczny z przeskokiem, blokada ostrza igły, długość ostrza igły 4 mm, średnica 25G (0,5 mm) - 5 szt, długość robocza 165 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm



20 szt.







3

Szczypce biopsyjne kolonoskopowe, jednorazowego użytku, łyżeczki owalne z okienkiem, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm, długość narzędzia 230 cm



20 szt.







4

Pętle elektrochirurgiczne kolonoskopowe (jednorazowego użytku), kształt standardowy Owalny o średnicy 25 mm (z drutu plecionego o grubości 0,47 mm), rękojeść skalowana co 10 mm, długość narzędzia 230 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm



20 szt.







5

Pętle elektrochirurgiczne kolonoskopowe (jednorazowego użytku), kształt standardowy Owalny o średnicy 25 mm (z drutu plecionego o grubości 0,40 mm), rękojeść skalowana co 10 mm, długość narzędzia 230 cm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm



20 szt.







6

Jednorazowy koszyk chwytający z funkcją rotacji. Do usuwania ciał obcych i polipów. Koszyk 6-ramienny, o średnicy 16 mm, dł. robocza 2700 mm, do kanału 2,8 mm



2 szt.








7

Zestaw jednorazowego użytku do endoskopowej resekcji śluzówki w górnym odcinku przewodu pokarmowego z miękką szeroką nasadką dystalną z rowkiem, zawiera cewnik rozpylający , igłę do ostrzykiwania , pętlę elektrochirurgiczną



1 szt.







8

Nóż elektrochirurgiczny jednorazowego użytku do endoskopowego usuwania warstw podśluzówkowych, z izolowaną końcówką w kształcie kulki o średnicy 2,2 mm, posiada dodatkową elektrodę. Długość noża wynosi 4 mm, długość narzędzia 1650 mm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm.



1 szt.







9

Nóż elektrochirurgiczny haczykowy obrotowy jednorazowego użytku do endoskopowego usuwania warstw podśluzówkowych, długość narzędzia 1650 mm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8, długość noża 4,5mm,



1 szt.







10

Nóż elektrochirurgiczny elastyczny z regulowaną długością cięciwy i zaokrąglonym ostrzem do endoskopowego usuwania warstw podśluzówkowych, długość narzędzia 1650 mm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm,



1 szt.







11

Nóż elektrochirurgiczny z trójkątnym ostrzem do endoskopowego usuwania warstw podśluzówkowych, długość narzędzia 1650 mm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8mm, długość noża 4,5 mm, długość końcówki trójkątnej 0,4 mm,



1 szt.







Słownie wartość pakietu I z kol. 10: RAZEM










PAKIET II - SPRZĘT JEDNORAZOWEGO UŻYTKU DO ZABIEGÓW ENDOSKOPOWYCH UKŁADU POKARMOWEGO


1

Prowadniki

Z nitinolowym rdzeniem odpornym na załamania,

Z hydrofilną końcówką roboczą długości 5 cm, zawierającą wolfram,

W części dystalnej pokryty tworzywem zmniejszającym tarcie i ułatwiającym wymianę narzędzi,

Izolowany elektrycznie

Dwukolorowy, zapewniający możliwość kontroli ruchu i położenia,

Wymagane średnice i długości:

0.025” – sztywność standardowa, końcówka prosta,

0.035” – sztywność standardowa, końcówka prosta i zagięta,

0.035” – o zwiększonej sztywności, końcówka prosta i zagięta,

0.038” – bardzo sztywny, końcówka prosta

Długość: 260 cm; 450 cm



16 szt.








2

Sfinkterotom trójkanałowy

Z niezależnymi kanałami dla prowadnika i podawania kontrastu,

Długość robocza 200 cm,

Długość noska 4 – 6 mm,

Długość cięciwy tnącej 20 – 30 mm,

Współpracujący z prowadnikiem 0.035”



3 szt.







3

Sfinkterotom igłowy

Trzykanałowy – z niezależnym kanałem dla prowadnika i osobnym do podawania kontrastu,

Długość robocza – 200 cm,

Średnica kateteru max 7 – 5.5 Fr,

Średnica końcówki max 4.8 Fr,

Z regulowanym wysunięciem igły w granicach 4 – 6 mm,

Z końcówką widoczną w promieniach RTG,

Współpracujący z prowadnikiem o średnicy 0.035”



2 szt.







4

Jednorazowe igły do ostrzykiwania

Igły w teflonowej osłonce odpornej na załamania;

Wyposażone w mechanizm pozwalający na regulację długości wysunięcia igły oraz jej blokadę w wybranej pozycji;

Średnica ostrza igły 21 - 23 G;

Długość ostrza od 4; 6 mm;

max. długość całkowita 240 cm;

Sterylne, gotowe do użycia po rozpakowaniu;



20 szt.







5

Balony do ekstrakcji złogów z dróg żółciowych

Trójkanałowy, z niezależnymi kanałami dla prowadnika, do inflacji i podawania kontrastu,

Wykonane z lateksu

Średnica balonu 8.5 – 15 mm

Współpracujący z prowadnikiem o średnicy 0.035”



9 szt.








6

Jednorazowe pętle do polipektomii

Rozmiar pętli: 10; 21; 25 mm

Długość robocza: 240 cm

Średnica zewnętrzna 2,4 mm

Pętla owalna

Rękojeść pozwalająca na otwarcie pętli przy użyciu jednej ręki;



15 szt.







RAZEM

Słownie wartość pakietu II z kol. 10:




PAKIET III – SPRZET JEDNORAZOWEGO UŻYTKU DO ZABIEGÓW NA DROGACH ŻÓŁCIOWYCH I TRZUSTKOWYCH


1

7 Fr trójkanałowy zagięty sfinkterotom temperowany do 5 Fr, kształtu eliptycznego stosowany w kaniulacji dróg żółciowych z systemem znaczników pomiarowych. Współpracuje z prowadnicą 0, 035 cala o minimalnej długości. 480cm, cięciwa tnąca monofilament długości 25 mm z protekcją na połowie cięciwy od strony noska



5 szt.







2

Prowadnice do penetracji dróg żółciowych / trzustkowych z hydrofilną 5 cm końcówką. Średnice 0,035 / 0,025 / 0,021 cala. Proste / zagięte o minimalnej dł. 480cm. Trójkolorowa cętkowana spiralnie / asymetrycznie, co pozwala na dobrą widoczność wykonywanych ruchów



10 szt.







3

Silikonowy cewnik z grzybkiem zakładany metodą ciągnięcia - Flocare FR 24 - PEG



2 szt.







4

Samorozprężalne niepowlekane protezy do dróg trzustkowych, oraz żółciowych wprowadzane zestawami o średnicy nie większej niż 7 Fr współdziałające z prowadnikiem o średnicy maksymalnej 0, 035 cala, oraz długość minimum 480 cm. Znaczniki rtg na końcach protez powinny być widoczne także w obrazie endoskopowym przez przezroczysty teflonowy cewnik. Protezy po rozpężęniu muszą zachować taką długość jak przed ich uwolnieniem. Wymagana średnica po rozprężeniu protez to 10mm. Wymagane długości przed i po rozprężeniu to 4cm; 6cm; 8cm



2 szt.







5

Mechaniczne poszerzadła do dróg żółciowych, temperowane w średnicach 5-7-8,5 Fr i 5-7-10 Fr.



4 szt.







6

Trójkanałowy 7Fr igłowy papilotom temperowany do 5 Fr, monofilament



2 szt.







7

Kosz typu Dormia do usuwania i kruszenia złogów i ciał obcych, zbudowany z plecionego drutu TRAPEZOID z pamięcią kształtu w metalowej osłonie izolowanej teflonem z zewnętrznym kanałem roboczym do prowadnika i wewnętrznym kanałem do kontrastu. Rozmiar rozłożonych ramion koszy 4-ro drutowych 2x4 cm i 3x6cm



2 szt.








8

Prowadniki z nitinolowym rdzeniem odpornym na załamania, z hydrofilną końcówką roboczą o długości 15 cm, części dystalnej pokryty tworzywem zmniejszającym tarcie i ułatwiającym wymianę narzędzi, izolowany elektrycznie, dwukolorowy, zapewniający możliwość kontroli ruchu i położenia, wymagane średnice i długości; 0.035"- sztywność standardowa, końcówka prosta i zagięta (480 cm)



8 szt.







9

Trapezoidalny, czterodrutowy koszyk do usuwania złogów, z funkcją awaryjnej litotrypsji przez kanał endoskopu, z teflonowym kateterem, wymagane średnice otwartego kosza: 1, 5 x 3, 5 cm, 2 x 4 cm, 2, 5 x 5 cm i 3 x 6 cm



4 szt.







10

Balon do usuwania złogów i rewizji dróg żółciowych, trójkanałowy, trzy szerokości: 8, 5mm, 12, mm, 15mm. Ujście kontrastu powyżej lub balonu. W zestawie trzy strzykawki do wypełniania balonu



15 szt.







Słownie wartość pakietu III z kol. 10: RAZEM:






UWAGA! Ofertę można złożyć na wybrane pakiety, przy czym w danym pakiecie wymagany jest pełen wyszczególniony w nim asortyment.


OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:


1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami specyfikacji istotnych warunków zamówienia oraz warunkami przyszłej umowy i warunki te przyjmuję bez zastrzeżeń.

2. Oświadczam, że cena obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją dostaw, w tym przepisane prawem podatki ( także podatek VAT), opłaty celne i graniczne, akcyzę, koszty transportu i ubezpieczenia.

3. Termin dostawy gwarantuję w ciągu...................dni od daty podpisania umowy bez potrzeby składania dodatkowego zamówienia

4. Akceptuję 30-dniowy termin płatności faktury (licząc od daty jej doręczenia zamawiającemu).




.........................................................................

(Podpis osoby upoważnionej zgodnie z aktem rejestracyjnym)

(należy podać również imię i nazwisko oraz stanowisko

osoby składającej podpis)


FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W KURSIE DLA PIELĘGNIAREKPOŁOŻNYCH
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY TYTUŁ PROJEKTU „OD ASPIRANTA PRACY SOCJALNEJ
PIECZĘĆ ADRESOWA FIRMY WYKONAWCY FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI


Tags: sprzętjednużytkuendo, ofertowy, formularz, dzp11862n2009, pieczęć