FUNCIÓN DE LA DIETA EN EL MANEJO TERAPÉUTICO DEL

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Evolución del Concepto Función Hasta el Siglo xx 1
ley 171985 de 23 de Julio de la Función




Función de la dieta en el manejo terapéutico del niño con insuficiencia renal crónica

Función de la dieta en el manejo terapéutico del niño con insuficiencia renal crónica.

Raquel Bitchatchi



RESUMEN Y CONCLUSIONES



Se estudiaron dos grupos de pacientes: el primero, constituido por 6 niños de 8 a 17 anos, con depuración de creatinina menor de 1 ml/min/m2 de S.C. y el segundo, constituido por 13 pacientes de 6 a 17 anos, con depuración de creatinina entre 2 y 15 ml/min/ M2 de S.C.

A los pacientes del primer grupo se les indic6 una dieta con 0,7 g/Kg/día de proteínas: 2/3 como suero lácteo, libre de electrolitos, y huevo y 1/3 como vegetales. Se los control6 a largo plazo, en forma clínica, para valorar la aparici6n de síntomas tóxicos y necesidad de diálisis.

A los pacientes del segundo grupo se les administró una dieto de 0,7 a 2,5 g/Kg/día de proteínas: 2/3 animales, con carne, leche y huevo, o suero lácteo y huevo, y 1/3 vegetales. Se practicó un estudio a corto plazo, con balance nitrogenado, comparando dietas de distinta calidad y calidad de proteínas y un estudio a largo plazo, con control clínico y bioquímica, para valorar crecimiento y aparición de síntomas tóxicos.

Las calorías fueron llenadas en los dos grupos a razón de 70 a 100 cal/Kg/día.

El estudio de balances nitrogenados demostró que la absorción de nitrógeno es proporcional a la ingesta, pero el valor del N fecal metabólico se encontró mas alto que lo previamente reportado, cualquiera fuese el tipo de proteínas ingeridas y la gravedad de los pacientes.

La digestibilidad promedio mostró tendencia a disminuir a medida que la gravedad de los pacientes aumentaba, sugiriendo la posibilidad de un síndrome de mala absorción.

La importancia de la relación entre calorías y proteínas de la dieta sobre la retención nitrogenada, ha sido bien sustentada experimentalmente, en sujetos sanos y en lactantes desnutridos; en este estudio no pudo ser demostrada aunque todos los balance: nitrogenados positivos que se obtuvieron estaban por encima de calorías-proteicas, sin haberse demostrado el limite superior. cada en el urémico, posiblemente porque éste sintetiza proteínas a partir de la urea acumulada, lo que aumenta el requerimiento calórico.

Se confirmó que los requerimientos nitrogenados y calórico mínimos, para obtener balance nitrogenado, fueron respectivamente de 100 mg y 75 cal/Kg/día.

La utilización del nitrógeno no correlacionó con la ingesta; nitrogenada como el balance, lo cual puede explicarse, también, partir de la utilización de la urea para la síntesis proteica.

La pobre digestibilidad de la dieta, el menor valor biológico y nutritivo observado en los urémicos graves, así como el escaso margen de seguridad con respecto a la ingesta nitrogenada y calórica, demostraron el deterioro metabólico a que se llega en as etapas avanzadas de la uremia.

Las observaciones clínicas y la respuesta a los estudios metabólicos dividieron a estos pacientes en tres grupos: graves, moderados y leves, correspondiendo a niveles de depuración de creatinina de menos de 2, 2 a 7 y 7 a 15 ml/min/m2 de S.C. Los nefropatas con reducción de la depuración de creatinina hasta 15 ml, min/m2 de S.C. no necesitaron restricción dietética.

La correlación entre incremento de urea, o niveles sanguíneos con ingesta nitrogenada, demostró que los pacientes moderados y leves tenían un limite de seguridad, que permitió llegar administrar hasta 250 mg. de N/Kg/día sin que experimentaran aumentos de urea asociados con la aparición de signos urémicos permitiendo, además, crecimiento. En cambio, los pacientes grave: no presentaron ningún limite de seguridad; independientemente nivel en que principiaron su dieta, rápidamente incrementaban retención ureica con ligeros aumentos en la ingesta nitrogenada aparecían signos urémicos que obligaban a la aplicación de diálisis y no crecieron.

Es posible, sin embargo, que si se lograra una depleción efectiva previa del "pool" de urea, estos resultados pudieran modificarse.

Los estudios futuros deberán dirigirse a explorar mejor el papel del aporte calórico con ingesta proteicas reducidas, sobre todo en el grupo de pacientes graves, partiendo de un nivel mínimo de depleción de urea.

En los pacientes moderados y leves no hubo diferencia de repuesta con la dieta de suero lácteo y aquella de carne, leche y huevos; si bien las proteínas del suero lácteo son de un valor biológico semejante a las del huevo, el principal inconveniente al igual que con cualquier otra dieta, estriba en la dificultad para poder suministrar un régimen adecuado en calorías con los alimentos habituales. Ordinariamente la dieta se hace monótona; el paciente la rechaza, o hace transgresiones, con detrimento de la ingesta calórica. En estos casos, la mejor aceptabilidad proporcionada por la administración de alimentos más comunes, haría preferir la segunda dieta sobre la primera. No obstante, es preciso enfatizar que el hecho de que el suero lácteo pueda ser preparado sin electrolitos lo hace, prácticamente, insustituible para la administración proteica de los pacientes anuricos, o con filtraciones glomerulares de menos de 2 ml/min/m2, donde resulta de gran utilidad para reducir sus síntomas tóxicos y espaciar diálisis.

El crecimiento puede ser promovido en los pacientes moderados y leves, si el aporte proteico se ajusta a cada caso particular y se adiciona un aporte calórico adecuado, el cual depende de la aceptabilidad de los alimentos empleados y de la posibilidad de contar con fuentes de calorías sin proteínas. Esto ultimo constituye el punto más difícil de obtener y, evidentemente, seria deseable conseguir la fabricación del suero lácteo en forma de leche con agregado de grasas, que mejoraran su sabor y permitieran su preparación de diferentes formas, o como pasta alimenticia,con poco contenido de agua, que tiene mayores posibilidades de admnistración. No se encontró mejor índice que los signos clínicos para determinar el momento en que un paciente necesitaba diálisis; ni la velocidad de conducción nerviosa, ni los niveles de urea o creatinina fueron útiles para este fin. Los signos clínicos de intoxicación urémica más precoces fueron cambios de carácter, decaimiento, anorexia y nauseas y correlacionaron mejor con la presencia de acidosis que con la elevación de la urea.

A través del periodo de observación, la vigilancia sobre efectos de la dieta llevo consigo un tratamiento general más cuidadoso y, todos estos factores, influyeron evidentemente en mejorar la calidad de la sobrevida y hacer menos catastrófica la terminación fatal de estos pacientes.

De 1o anterior se puede concluir que es importante decidir cuál es la finalidad que se persigue en el tratamiento del niño urémico, si es su rehabilitación integral o si solo puede aspirarse a la prolongación de su vida dentro del menor sufrimiento.

E l primer objetivo es, sin duda, el desideratum pero sólo puede lograrse mediante transplante renal, en cuyo caso la dieta deberá' usarse solo mientras sea útil para promover crecimiento en cuanto ya no sea factible, deberá' considerarse la necesidad admitir al paciente en el programa de hemodiálisis y transplante

Desafortunadamente, por e1 momento, la mayor parte de los nos urémicos no puede ni debe ser sostenida indefinidamente en programa de hemodiálisis crónica. En estos casos, la dieta es solo una ayuda para mantenerlos con las menores molestias durante el mayor tiempo posible y el crecimiento ya no es el objetivo, ya que solamente debe pretenderse la sobreviva en un plan paliativo.

La investigación de una dieta óptima queda abierta para ambas posibilidades: en la primera tratando de prolongar la capacidad de crecimiento y como consecuencia, el tiempo para llevar a cabo el transplante, y en la segunda para prolongar al máximo el periodo asintomático.





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