F EDERACIÓ CATALANA D’ESCACS SUBVENCIÓ A CLUBS SOL·LICITUD DE

Sol·licitud de concessió de les subvencions per l’any 2015 per l’ajut a les entitats federades CLUBS que formen part del XII Circuit Català d’Oberts Internacionals d’Escacs, corresponents al Programa A.

Dades de l’entitat sol·licitant

Nom de l’entitat sol·licitant

     

NIF

     

Adreça de correspondència

     

Número d’inscripció al Registre d’Entitats Esportives

     

Població

     

Codi postal

     

Telèfon

     

Fax

     

Adreça electrònica

     

Representant legal de l’entitat sol·licitant

Nom i cognoms

     

Càrrec (si no és el president, cal aportar la documentació que acrediti la representació amb la que actua)

     

Telèfon

     

Fax

     

Dades bancàries de l’entitat sol·licitant

Denominació de l’entitat bancària

     

Codi banc

    

Núm. oficina

    

D.C.

  

Núm. compte

     

Adreça

     

Població

     

Nom de l’entitat sol·licitant

     

NIF de l’entitat sol·licitant

     

Diligència de conformitat de l’entitat bancària: les dades antecedents coincideixen amb les existents en aquesta oficina.

Signatura del/la directora/a de l’entitat bancària

[segell de l’entitat bancària]

Despeses

Ingressos

Concepte

Import (euros)

Concepte

Import (euros)

Total Despeses

Total Ingressos

Total subvenció sol·licitada (Despeses-Ingressos)

Localitat i data

     

Signatura del/de la representant legal de l’entitat sol·licitant