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Distretto 108 Ib 1

Comitato Libro Parlato Lions


RICHIESTA DI PRENOTAZIONE

Viaggio a Fatima dal 22 al 25 marzo 2012


Nome____________________Cognome ______________________________ C.F._______________________ nazionalità _________


Nato a _________________il ___________ N. passaporto____________data/luogo emiss._________________ scadenza__________


(Eventuali allergie od intolleranze alimentari da segnalare __________________________________________________________________________)


Nome____________________Cognome ______________________________ C.F._______________________ nazionalità __________


Nato a _________________ il ___________ N. passaporto_____________data/luogo emiss._________________ scadenza_________


(Eventuali allergie od intolleranze alimentari da segnalare ______________________________-____________________________________________)


Attenzione: riportare gli stessi dati del passaporto


INDIRIZZO: Via _________________________________________________________________________________________________


Città _________________________________________________________ Cap ________________________________


TEL.: ________­­­­­­_________ _________________ _________________ _______________ e-mail ______________________________

(Casa) (Ufficio) (Cellulare ) (Fax)


SISTEMAZIONE:  DOPPIA (  Matrimoniale -  Letti separati)  SINGOLA

n.b. Il passeggero iscritto in camera doppia, qualora il compagno di stanza dovesse annullare, accetta la sistemazione in singola e si impegna a corrispondere il relativo supplemento.

_______________________________________________________________________________________________________________


L'iscrizione al viaggio sarà ritenuta valida solo se accompagnata dal pagamento dell’acconto preventivato in programma. La consegna dei documenti di viaggio avverrà successivamente al saldo dell’intera quota di partecipazione pattuita.

Modalità di pagamento:

A: con bonifico bancario effettuato sul conto intestato a Lombard Gate Srl

Banca INTESA Filiale n. 4330 - Cin G - Abi 03069 - Cab 20204 – C/C N. 060558235143

IBAN IT95 G030 6920 2040 6055 8235 143 SWIFT: BCITITMM340

Indicare come causale: Viaggio e nome degli iscritti - inviare copia del bonifico allegata al presente modulo via fax, e-mail o con posta prioritaria

B: con assegno bancario direttamente presso la nostra sede di via della Moscova 60, 20121 Milano

Il Contraente dichiara di aver preso visione del presente contratto, composto dal Programma di Viaggio, dalle Condizioni Generali di vendita e dalla presente Richiesta di Prenotazione e di accettarlo e approvarlo. Dichiara altresì di aver preso visione delle Condizioni della Polizza di Annullamento per ragioni di salute relativa al Programma di Viaggio.



Il Contraente, ______________________________ (in nome e per conto proprio e in nome e per conto dei familiari partecipanti al viaggio).


Milano, ____________________________________


Informativa e consenso in adempimento al d.lgs.vo 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali): i dati del sottoscrittore del presente contratto e quelli degli altri partecipanti, il cui conferimento è obbligatorio per garantire agli stessi la fruizione dei serivizi oggetto del pacchetto turistico acquistato, saranno trattati in forma manuale o elettronica nel rispetto della normativa. Titolare del trattamento è Lombard Gate Srl con sede in via Moscova 60, 20121 Milano.

La comunicazione dei dati sarà effettuata solo verso autorità competenti, assicurazioni, corrispondenti o preposti locali del venditore o dell’organizzatore, fornitori dei servizi parte del pacchetto turistico o comunque a soggetti per i quali la trasmissione dei dati sia necessaria in relazione alla conclusione del contratto e fruizione dei relativi servizi. I dati inoltre potranno essere comunicati a consulenti fiscali, contabili e legali per l’assolvimento degli obblighi di legge e/o per l’esercizio dei diritti in sede legale. In ogni momento potranno essere esercitati tutti i diritti ex art. 7 d.lgs.vo 196/2003.


Dichiaro di aver ricevuto completa informativa ai sensi dell'art. 13 d.lgs.vo 196/2003 ed esprimo il consenso al trattamento dei dati rilasciati nella compilazione del questionario e qualificati come personali dalla citata legge nei limiti e per le finalità precisate nell'informativa.

Firma _________________________________________

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Via della Moscova 60 – 20121 MILANO ITALIA – TEL 0039.0233105633 – FAX 0039.0233105634 – E-MAIL [email protected]

CAP.SOC. € 10.400,00 – TRIB. MILANO 299601 REG. SOC. 7574 VOL.1 – C.C.I.A.A MILANO 1325047 C.F.e P.IVA 09895920156


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