ZNAK SPRAWY SIR2512420 ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ (OŚWIADCZENIE

MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY
(NAZWA I NUMER REJESTRU ALBO ZNAK SPRAWY)

DNIA ZNAK SPRAWY CAZ6510…2021DOT POWIATOWY URZĄD PRACY W
NUMER SPRAWY…………………………… (IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA) (WYPEŁNIA PCPR)
(PIECZĄTKA WNIOSKODAWCY) NR SPRAWY WYPEŁNIA REGIONALNY OŚRODEK POLITYKI

Znak sprawy: SIR-2512-4/20

Załącznik nr 5 do SIWZ


(Oświadczenie składane w terminie 3 dni od upublicznienia „Informacji z zawarcia ofert - art.24 ust.11)

Zamawiający:

Sąd Okręgowy

w Rzeszowie

Plac Śreniawitów 3

35-959 Rzeszów


Wykonawca:

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

(pełna nazwa/firma, adres)

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

(imię, nazwisk osoby/osób działającej/ych w imieniu i na rzecz Wykonawcy)



Oświadczenie wykonawcy

o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art.24 ust.1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp)-

- składane na podstawie art.24 ust.11 ustawy Pzp


DOTYCZACE PRZESŁANKI WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA - art. 24 ust.1 pkt 23 ustawy Pzp



Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.: Dostawa i wdrożenie systemu cyfrowej rejestracji przebiegu rozpraw sądowych na wskazanych salach rozpraw w Sądzie Okręgowym w Rzeszowie znak sprawy: SIR-2512-4/20 prowadzonego przez Sąd Okręgowy w Rzeszowie, Plac Śreniawitów 3, 35-959 Rzeszów (oznaczenie zamawiającego), ja/my niżej podpisany/i


...............................................................................................................................................................................

(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)

działając w imieniu i na rzecz wykonawcy (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG):

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

jako uprawniony/nieni do reprezentowania wykonawcy zgodnie z art. 24 ust. 11 ustawy Pzp ,

oświadczam/my, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:


1. *Oświadczam, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2019 r. poz. 369 jt.- ze zm. ) z podmiotami, które to złożyły odrębną ofertę w tym postępowaniu.


.........................., dnia ................. r.

(miejscowość)


………………......................................................

podpis/y osoby/osób uprawnionej /nych do reprezentowania wykonawcy (podpis/y czytelny/e albo nieczytelny/e z imienną pieczątką)



2.* Oświadczamy, że należymy do tej samej grupy kapitałowej o której mowa w art. 24 ust.1 pkt 23 ustawy Pzp, tj. w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. 2019r. poz. 369 jt.- ze zm.), co podmioty wymienione poniżej, które to złożyły odrębną ofertę w tym postępowaniu ( należy podać ich nazwy , adresy siedzib oraz ich NIP/PESEL, KRS/CEiDG):


Lp.

Nazwa Podmiotu

Adres Podmiotu

NIP/PESEL, KRS/CEiDG

1.



2...



(Uwaga- wraz ze złożeniem niniejszego oświadczenia ,wykonawca może przedstawić dowody, że powiązania z innym wykonawcą (Podmiotem)nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.)



.........................., dnia ................. r.

(miejscowość)



………………......................................................

podpis/y osoby/osób uprawnionej /nych do reprezentowania wykonawcy (podpis/y czytelny/e albo nieczytelny/e z imienną pieczątką)


UWAGA:

Zgodnie z art.24 ust.11 ustawy Pzp, Wykonawca , w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej informacji (z otwarcia ofert), o której mowa w art. 86 ust.5 ustawy Pzp, przekazuje zamawiającemu oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa
w art. 24 ust.1 pkt 23 ustawy Pzp. Wraz ze złożeniem oświadczenia, Wykonawca może przedstawić dowody,
że powiązania z innym wykonawcą (Podmiotem) nie prowadzą do zakłócania konkurencji w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia.


* - Wykonawca wypełnia pkt 1 albo pkt 2


OŚWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczamy, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….………………….. (miejscowość), dnia …………………. r.


……………………………………………….

podpis/y osoby/osób uprawnionej/nych do reprezentowania Wykonawcy / podpis/y czytelny/e lub nieczytelny/e z imienną pieczątką/


1 NUMER SPRAWY ZP 0718 GRAJEWO DNIA 03092018 R
1 ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ 2 ZNAK SPRAWY
1P2014 PAKIET NR 1 PIECZĘĆ ADRESOWA FIRMY NR SPRAWY


Tags: (oświadczenie składane, załącznik, sprawy, sir2512420, (oświadczenie