FUNDACJA INNOWACJI I ROZWOJU 02001 WARSZAWA AL JEROZOLIMSKIE

Miejscowość

Ulica, nr

Kod pocztowy

Województwo

Telefon

Fax

NIP

REGON

Strona www

E-mail

Ilość osób zatrudnionych na dzień 31.12.09r.

Status prawny (os. fizyczna, spółka z o.o itp.)

KRS lub numer ewidencji gospodarczej

Data powstania firmy

Imię i nazwisko osoby zarządzającej

Telefon do osoby zarządzającej

Imię i nazwisko osoby kontaktowej

E-mail osoby kontaktowej

Telefon stacjonarny do osoby kontaktowej

Telefon komórkowy do osoby kontaktowej

Wielkość firmy określona na potrzeby konkursu

Mikro (do 9 osób)

Mała (od 10 do 49 osób)

Średnia (od 50 do 249 osób)

Proszę zaznaczyć wybraną poz. wstawiając „X”

Kryterium

Komentarz i Opis

a) zrealizowane inwestycje w środki trwałe i/lub w wartości niematerialne i prawne

Prosimy opisać inwestycje w środki trwałe (grunty, budynki, maszyny, wyposażenie, środki transportu) i/lub wartości niematerialne i prawne (np. zakup patentów, licencji, wynalazków, znaków towarowych, wyników badań naukowych) zrealizowane przez firmę od 01.01.2007r. Prosimy o podanie wartości inwestycji (netto). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 8

Opis*:

b) wdrożenie nowych i/lub istotnie ulepszonych produktów (innowacja produktowa)

Prosimy opisać innowację produktową - nowe i/lub istotnie ulepszone wyroby, które pojawiły się w ofercie firmy od 01.01.2007r. Prosimy o informację, czy te nowe i/ lub istotnie ulepszone wyroby są innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym te wyroby różnią się od wyrobów dotychczas produkowanych w firmie i/lub dotychczas dostępnych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 9

Opis*:

c) wdrożenie nowych i/lub istotnie ulepszonych usług (innowacja produktowa)

Prosimy opisać innowację produktową - nowe i/lub istotnie ulepszone usługi, które pojawiły się w ofercie firmy od  01.01.2007r. Prosimy o informację, czy te nowe i/lub istotnie ulepszone usługi są innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym te usługi różnią się od usług dotychczas świadczonych przez firmę i/lub dotychczas świadczonych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 9

Opis*:

d) zastosowanie nowych i/lub istotnie ulepszonych metod produkcji wyrobów i/lub świadczenia usług (innowacja procesowa)

Prosimy opisać innowację procesową - nowe i/lub istotnie ulepszone metody produkcji wyrobów i/lub świadczenia usług, które zostały zastosowane w firmie od 01.01.2007r. (np. poprzez wdrożenie nowej technologii czy wprowadzenie nowego oprogramowania). Prosimy o informację, czy te nowe i/lub istotnie ulepszone metody są innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym te metody różnią się od metod dotychczas stosowanych przez firmę i/lub dotychczas stosowanych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 9

Opis*:

e) działania przynoszące korzyści dla środowiska

 Prosimy opisać działania zrealizowane w firmie od 01.01.2007r., które miały na celu zmniejszenie negatywnego wpływu działalności firmy na środowisko. Mogą to być przykładowo działania skutkujące zmniejszeniem emisji substancji szkodliwych do środowiska, obniżeniem materiałochłonności, energochłonności itp. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 4

Opis*:

f) prowadzenie prac badawczo-rozwojowych, samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami

Prosimy opisać prowadzone w firmie od 01.01.2007r. prace badawczo-rozwojowe oraz opisać ich efekty. Prosimy o wskazanie, czy prace badawczo-rozwojowe były prowadzone przez pracowników firmy czy przez podmioty zewnętrzne (jeśli tak, to jakie). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 7

Opis*:

g) korzystanie z dotacji krajowych lub unijnych lub innych międzynarodowych programów pomocowych

 Jeśli firma od 01.01.2007r. korzystała z dotacji krajowych lub unijnych lub innych międzynarodowych programów pomocowych wspomagających wdrażanie w firmie innowacji, prosimy o podanie nazw programów, kwot uzyskanych dotacji, jak również krótkiej informacji na temat zakresu projektów zrealizowanych ze wsparciem publicznym (co zostało sfinansowane?). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 5

Opis*:

h) posiadanie systemu zarządzania opartego o systemy jakości

np. normy ISO

Jeśli firma posiada certyfikowany system jakości w przedsiębiorstwie, system zarządzania jakością środowiskiem, system zarządzania BHP (grupa norm ISO) lub inne systemy zarządzania, prosimy o ich krótki opis (nazwa, oznaczenie). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 2

Opis*:

i) korzystanie z ochrony własności przemysłowej – ochrona patentowa

Jeśli firma posiada patent na wynalazek, prawo z rejestracji wzoru przemysłowego, prawo ochronne na wzór użytkowy, prosimy o krótką charakterystykę tych aktywów. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 4

Opis*:

j) przyznane nagrody, wyróżnienia

Prosimy o krótką informację na temat przyznanych firmie od 01.01.2007r. nagród i wyróżnień (nazwa nagrody, podmiot przyznający, za co nagroda/wyróżnienie została przyznana). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 3

Opis*:

Nazwa produktu

Kryterium

 Komentarz i Opis

a) wdrożenie nowego i/lub istotnie ulepszonego produktu

(innowacja produktowa)

Prosimy opisać innowację produktową - nowy i/lub istotnie ulepszony wyrób, który pojawił się w ofercie firmy od 01.01.2007r. Prosimy o informację, czy ten nowy i/ lub istotnie ulepszony wyrób jest innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym ten wyrób różni się od wyrobów dotychczas produkowanych w firmie i/lub dotychczas dostępnych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 17

Opis*:

b) przyznane nagrody, wyróżnienia dotyczące nowego i/lub istotnie ulepszonego produktu

Prosimy o krótką informację na temat przyznanych firmie od 01.01.2007r. nagród i wyróżnień dotyczących nowego i/lub istotnie ulepszonego produktu (nazwa nagrody, podmiot przyznający, za co nagroda/wyróżnienie została przyznana). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 3

Opis*:

Nazwa usługi

Kryterium

 Komentarz i Opis

a) wdrożenie nowej i/lub istotnie ulepszonej usługi

Prosimy opisać innowację produktową - nowa i/lub istotnie ulepszona usługa, która pojawiła się w ofercie firmy od 01.01.2007r. Prosimy o informację, czy ta nowa i/lub istotnie ulepszona usługa jest innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym ta usługa różni się od usług dotychczas świadczonych przez firmę i/lub dotychczas świadczonych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 17

Opis*:

b) przyznane nagrody, wyróżnienia dotyczące nowej i/lub istotnie ulepszonej usługi

Prosimy o krótką informację na temat przyznanych firmie od 01.01.2007r. nagród i wyróżnień dotyczących nowej i/lub istotnie ulepszonej innowacyjnej usługi (nazwa nagrody, podmiot przyznający, za co nagroda/wyróżnienie została przyznana). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 3

Opis*:

Informacje Podstawowe

Nazwa programu

Numer i nazwa Działania

Tytuł projektu

Miejsce realizacji projektu

Data zakończenia projektu

Całkowita wartość netto projektu w PLN

Wartość dofinansowania w PLN

Kryterium

Komentarz i Opis* 

a) wdrożenie nowych

i/ lub istotnie ulepszonych produktów w wyniku realizacji projektu

Prosimy opisać innowację produktową - nowe i/lub istotnie ulepszone produkty/wyroby, które pojawiły się w ofercie firmy dzięki realizacji projektu. Prosimy o informację, czy te nowe i/lub istotnie ulepszone produkty/wyroby są innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym te produkty/ wyroby różnią się od wyrobów dotychczas produkowanych w firmie i/lub dotychczas dostępnych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 10

Opis*:

b) wdrożenie nowych i/lub istotnie ulepszonych usług w wyniku realizacji projektu

Prosimy opisać innowację produktową - nowe i/lub istotnie ulepszone usługi, które pojawiły się w ofercie firmy dzięki realizacji projektu. Prosimy o informację, czy te nowe i/ lub istotnie ulepszone usługi są innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym te usługi różnią się od usług dotychczas świadczonych przez firmę i/lub dotychczas świadczonych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 10

Opis*:

c) zastosowanie nowych i/lub istotnie ulepszonych metod produkcji wyrobów i/lub świadczenia usług w wyniku realizacji projektu

Prosimy opisać innowację procesową - nowe i/lub istotnie ulepszone metody produkcji wyrobów i/lub świadczenia usług, które zostały zastosowane w firmie dzięki realizacji projektu. Prosimy o informację, czy te nowe i/lub istotnie ulepszone metody są innowacją na poziomie Państwa firmy czy innowacją na rynku, na którym funkcjonuje Państwa firma. Prosimy opisać, czym te metody różnią się od metod dotychczas stosowanych przez firmę i/lub dotychczas stosowanych na rynku. Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 10

Opis*:

d) efekty projektu i ich znaczenie dla rozwoju firmy

Prosimy opisać inne niż innowacje efekty będące wynikiem wdrożenia projektu unijnego (np. wzrost sprzedaży, obniżenie kosztów, pozyskanie nowych klientów, rozpoczęcie działalności eksportowej). Maksymalna ilość punktów do uzyskania za kryterium - 5

Opis*:

Rok

Przychody w PLN

Rok

Zysk netto w PLN

2007

2007

2008

2008

2009

2009

Oświadczam, że zapoznałam (-em) się z Regulaminem Konkursu „Krajowi Liderzy Innowacji i Rozwoju – 2010” i akceptuję jego treść. Oświadczam, że informacje podane w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym.

Pieczęć firmowa Imię i nazwisko, podpis osoby upoważnionej

wg dokumentu rejestracyjnego