LÁĎA NĚKOLIK SEKUND NEPOZORNOSTI … MONIKA … TŘEBA ZA






Láďa:

Několik sekund nepozornosti …


Monika:

… třeba za volantem …


Láďa:

… dokázalo tvrdě zasáhnout do života mnohých z nás.


Monika:

Následky takových mezních situací prožili i tito dva lidé.


Láďa:

Jejich životy ohrozilo nebezpečí, ukryté v jejich vlastních krčních tepnách.


Monika:

Sledujte s námi, jak tomuto nebezpečí dokáže úspěšně čelit moderní medicína.


Titulek: Záchrana pro ohrožené cévy


Láďa:

Jsme v Praze-Střešovicích, v Ústřední vojenské nemocnici.


1:36 Vstupujete s námi na jeden z katetrizačních sálů radiodiagnostického oddělení.


Monika:

Co nás tu dnes dopoledne čeká?


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Jednasedmdesátiletý pacient s typickou stenózou vnitřní krkavice při větvení krkavice, kterou jsme se rozhodli léčit miniinvazivně – implantací samoexpandibilního stentu.


Láďa:

Přípravy na naši dnešní operaci ovšem primář František Charvát začal už o den dřív, asi 45 kilometrů od Prahy.


Monika:

U sebe doma.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Já se díky počítači a vzdálenému přístupu do Ústřední vojenské nemocnice na ty obrázky dostanu a okamžitě si je můžu prohlížet a samozřejmě dělat nějaká zásadní rozhodnutí, která jednak pomůžou těm lékařům, kteří tam konkrétně jsou, a nebo já si připravím ten výkon a odjíždím potom přímo na něj. A výrazně se tím ušetří čas.


pplk.prim.MUDr.František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Tady máme schéma nejčastějšího zúžení tepen na krku. Toto je dělení krkavice, která se dělí na zevní krkavici a vnitřní krkavici.


Láďa:

Takto krkavici zobrazila metoda angiografie. Tepnu zviditelní kontrastní látka, vstříknutá do krve.


Monika:

Větvení krkavice je docela nápadné.


Láďa:

Zúžení krkavice dokonale ukáže snímek z magnetické rezonance.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Ta krev tady proudí do mozku nedostatečně a samozřejmě potom také na tom plátu se mohou udělat krevní sraženiny, které pak vlítnou do toho mozku a způsobí klinické obtíže pacienta.


Monika:

Miniinvazivní léčba se snaží co nejméně narušit pacientův organismus.


Láďa:

Typickými nástroji jsou proto jemné trubičky – katetry, zavádění většinou tepnou z pacientova třísla.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Nejčastěji se pro léčbu stenóz krkavic používají samoroztažitelné flexibilní stenty s tvarovou pamětí, které jsou zasunuty v kartridži a po jejich uvolnění vlastně kopírují stěnu té cévy.


Láďa:

Zde vidíte uvolnění stentu na modelu větvení krkavic … a stent zblízka. Je to vlastně síťka z velmi jemných drátků.


Monika:

Konstrukce stentů i výběr kovů pro jejich výrobu mají za sebou už téměř čtvrt století vývoje.


Láďa:

První stenty s drátky z nerezové oceli dostaly jméno po svém autorovi – lékaři Palmatzovi. Konstrukční prvky stentů měnily v dalších generacích svůj tvar.


Monika:

Zpočátku se stenty uvnitř cévy roztahovaly pomocí malého balónku, který nafoukl tlak vody.


Láďa:

Na konci stentu jsou nepatrné kuličky – kovové značky. Podle nich se orientuje operatér na rentgenovém obrazu při umísťování stentu v cévě.


Monika:

Na makrozáběru sledujeme výrobu těchto značek. Vyřezávají se neviditelným paprskem infračerveného laseru spolu s celým stentem z výchozí kovové trubičky.


Láďa:

Ta je často ze slitiny niklu a titanu, která má tvarovou paměť. Stent z této slitiny se po zavedení do tepny roztáhne do předem určeného tvaru.


Monika:

První samoroztažitelné stenty se objevily začátkem 90. let a stále se zdokonalují.


Láďa:

Zatímco stenty roztažitelné balónkem jsou pevné a používají se v místech, kde mají cévy rovný průběh, …


Monika:

… samoroztažitelné stenty s tvarovou pamětí slouží v tepnách, které mají klikatý průběh …


Láďa:

… třeba na krku nebo v pánvi.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Teď jsme se dostali do aortálního oblouku a vodič je zaveden v pravé krkavici.


Monika:

Vodič je tenký pružný drátek, který se z pacientova třísla zavádí jako první.


Láďa:

Po něm se až na místo zavádějí vlastní katetry a další mikronástroje.


Monika:

Nejprve je na řadě důležitá ochrana – jemný filtr.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha:

To je vlastní protekční zařízení, které slouží k zachycení vmetků, které se potencionálně mohou utrhnout při implantaci stentu do krkavic.


Láďa:

Nepatrná fólie filtru obsahuje póry o velikosti sto mikrometrů. Ty propouštějí krev, aby se nenarušilo zásobování mozku.


Monika:

Zachytí však větší kousky vmetků, třeba sklerotického plátu, které se při umísťování stentu do tepny mohou uvolnit a v mozku by mohly způsobit závažné obtíže.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Ten filtr si umístíme pod bázi lební – to je do této oblasti – a otevřeme ho.


Láďa:

Na konci tohoto tenkého vodiče je nepatrná intravaskulární ultrazvuková sonda. Operatér si pomocí ní prohlédne místo zúžení na krkavici.


Monika:

Obraz vnitřního povrchu tepny i zbývajícího volného průchod tepnou je důležitý pro rozhodnutí o dalším postupu implantace.


Láďa:

Vracíme se k našim dvěma příběhům. Ten první začal 13. dubna na silnici nedaleko Žatce.


Miroslav Švarc, manžel pacientky J. Švarcové

Žena ležela na poli, asi patnáct až dvacet metrů nazpátek. Takže nám došlo, že asi během těch obrátek z toho auta vypadla.


Jarmila Švarcová, úřednice

Já si z toho dne nepamatuju nic. Mně se úplně ten den vytratil …


Miroslav Švarc, manžel pacientky J. Švarcové

Při tý bouračce došlo jednak k poranění mozku, otřes mozku, měla zlomenou pravou část klíční kosti, pět žeber zlomenejch, jedno z nich jí propíchlo plíce. A došlo tam k poranění jater.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Během jednoho vyšetření se přišlo také na to, že má roztrženy obě krční tepny.


Monika:

Při prudkém nárazu do krku během autohavárie došlo k odtržení vnitřní tepenné stěny a ke vzniku výdutí.


Láďa:

Hrozilo nebezpečí, že kousky vnitřní výstelky tepen by mohly způsobit embolizaci do mozku.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Rozhodli jsme se oboustranně řešit tyto výdutě implantací stentgraftů, tedy pokrytých stentů.


Monika:

Stentgrafty jsou stenty pokryté nepropustnou tkaninou. Vznikly vývojem z klasických stentů. Také stentgraft se do tepny umísťuje pomocí balónku, který roztáhne tlak vody.


Láďa:

Při roztažení se spolu se stentem roztáhne i tkanina.


Monika:

Utěsní stěnu tepny, dokonale překryje výduť a zabrání pronikání krve do ní.


Láďa:

Na angiografických a rentgenových snímcích vidíte stentgrafty, roztažené v obou krkavicích paní Švarcové.


Jarmila Švarcová, úřednice

Takže jsou to kouzelníci, páni doktoři.


Monika:

Druhý příběh nebyl tak dramatický, měl však závažnější následky …


MUDr. Zdeněk Rezek, chirurg

Rita, postůj ... Ta moje příhoda vznikla před dvěma lety. Spal jsem v autě. Poté, co jsem se probudil, jsem vstal a brzy na to jsem se jako zamotal a upadl jsem. Pamatuju si, že jsem si uvědomoval, že mám cévní příhodu mozkovou a pak jsem pomalu ztrácel vědomí. Z toho bezvědomí jsem se probral až za tři týdny.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Pan doktor Rezek přichází v letošním roce na kontrolu magnetickou rezonancí. V minulém roce prodělal mozkovou příhodu. My jsme na té magnetické rezonanci samozřejmě uviděli již nevratné změny v mozku. Ale pořád se nevědělo, kde je příčina prvotní mozkové ischémie.


Monika:

Lékaři ji zjistili až po vyšetření pomocí magnetické rezonance.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Zjistili jsme výduť na krční tepně, kde se pravděpodobně vytvořil trombus a ten následně uletěl do mozku. Pan doktor souhlasil s tím, že jsme se rozhodli tuto výduť překrýt krytým stentem. Kontrolní angiografie na levé půlce monitoru ukazuje kompletní vyřazení celé výdutě pouze jedním krytým stentem.


Láďa:

Vracíme se zpět na katetrizační sál. Implantace stentu končí kontrolním vyšetřením.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha:

Cévu máte vyvložkovanou, tak jako komín, jak jste říkal včera … Mělo by to být v pořádku.


Monika:

Také v tomto případě se primář František Charvát rozhodl použít klasický, balónkem roztažitelný stent.


Láďa:

Při umístění do pacientovy krkavice je potřebná jeho pevnost.


Monika:

Pro srovnání vidíte pružnou reakci samoroztažitelného stentu s tvarovou pamětí.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Kontrolní 3D angiografie, která nám ukazuje správnou pozici stentu, a dobrou dilataci. Ale velmi důležité je také zobrazení řečiště nejen na krku, ale i v hlavě, abychom věděli, že nedošlo k nějaké komplikaci přímo v mozkovém řečišti.


Pacient:

Pane primáři, mockrát vám děkuju …


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Není zač. Položte se. Máte díru v třísle, takže si lehněte. Musíte těch osm hodin ještě ležet na zádech. Z mého hlediska zítra můžete odejít domů a céva je kompletně vyřešena.


pplk. prim. MUDr. František Charvát, primář RDG oddělení ÚVN Praha

Výkon trval třicet minut – bez komplikací, sheath vytažen. Závěr: implantace stentu do pravé krkavice.






Tags: nepozornosti, monika, několik, sekund, třeba