OŚWIADCZENIE JA NIŻEJ PODPISANAY ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO OSOBY

…………………………… Dnia ……………………………… Oświadczenie o Oddelegowaniu Oświadczam że Jako
………………………………………… ………………………………… (nazwa Podmiotu Składającego Ofertę) (miejscowość Data) Oświadczenie
Kluczowe Zapisy i Duszpasterskie Konsekwencje (oświadczenie o Uczęszczaniu na

Oświadczenie o Miejscu Stałego Pobytu Podmiotu Składającego Oświadczenie Niżej
Załącznik nr 1 Oświadczenie Poręczyciela a Oświadczenie Poręczyciela ja
Załącznik nr 3 Dotyczy Oświadczenie Wykonawcy o Braku Podstaw



OŚWIADCZENIE


Ja niżej podpisana/y

…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
zamieszkała/y………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

legitymująca/y się dowodem osobistym serii …………… numer …………….………………………...,
wydanym przez ………………………………………………………………………………………………………………………

numer PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


Pouczona/y o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 §1 i §2 ustawy
z dn. 06.06.1997 r. (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 z późn. zm.) – za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy1


Oświadczam, że:……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Powyższe oświadczenie zostało wnoszącemu odczytane.


Miejscowość ……………………………………..... Data ………………………………


Dane powyższe podałam(em) zgodnie z prawdą i jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.


……………………………………….

(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)


……………………………………….

(podpis osoby składającej oświadczenie)


Ja niżej podpisana/y

…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

(imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie)
zamieszkała/y………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

legitymująca/y się dowodem osobistym serii …………… numer …………….………………………...,
wydanym przez ………………………………………………………………………………………………………………………

numer PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Składając oświadczenie pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, przewidzianej w art. 233 §1 i §2 ustawy z dn. 06.06.1997 r. (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 z późn. zm.), a także świadomy celu składania zeznań oświadczam, że:


rodzina moja składa się z …………… osób, w tym …………… dzieci;

na utrzymanie rodziny pracuje …………… osób, zasiłek dla bezrobotnych pobiera ………… osób;

na urlopie wychowawczym płatnym przebywa ……………………………………………………………………;

na urlopie bezpłatnym przebywa …………………………………………………………………………………………;

rentę / emeryturę pobiera …………………………………………………………………………………………………..;

gospodarstwo rolne ……………………………………………………………………………………………………………..;

działalność gospodarcza ……………………………………………………………………………………………………….;

inne źródła dochodów osoby/rodziny (alimenty, praca dorywcza) ……………………………………..…. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………;

posiadam samochód* ……………. marka, rok produkcji ………………………………………………………….;

posiadam sprzęt RTV (tj. telewizor)* ...............; video/DVD* ……………;

posiadam antenę satelitarną* ……………;

*wpisać tak/nie

Pobieram/nie pobieram:

zasiłek rodzinny ………………………………………………………………………………………………………………………

zasiłek pielęgnacyjny ………………………………………………………………………………………………………………

dodatek mieszkaniowy …………………………………………………………………………………………………………..



……………………………………….

(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

Dane powyższe podałam(em) zgodnie z prawdą i jestem świadoma(y) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.


……………………………………….

(podpis osoby składającej oświadczenie)


1 art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

art. 233 §2 Kodeksu karnego – warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając
w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania lub odebrał od niego przyrzeczenie.


Załącznik nr 5a Oświadczenie Oświadczam iż na Turnusie Rehabilitacyjnym


Tags: (imię i, …………………………………………………………………………………………………………………………….………………… (imię, ………………………………………………………………………………………………………………………………………………, niżej, (imię, oświadczenie, nazwisko, osoby, podpisanay