WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU DOTACYJNEGO

  JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK   MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej


WNIOSEK

o udzielenie dofinansowania w ramach Programu dotacyjnego

„Ochrona bioróżnorodności poprzez działania na rzecz zwiększenia populacji pszczół na terenie województwa opolskiego”


I. CZĘŚĆ OGÓLNA WNIOSKU


  1. Nazwa przedsięwzięcia:


  1. Adres i dane wnioskodawcy:


Imię/Imiona:

Nazwisko:

PESEL*


PKD/EKD*

ulica, nr domu:

NIP*

Regon*

Kod pocztowy, Miejscowość:

Powiat:

Telefon:

Gmina:

e-mail:

*Niepotrzebne skreślić.


  1. Osoba upoważniona do kontaktowania się w sprawach wniosku:


Imię, nazwisko:

Telefon:

e-mail:


  1. Wnioskowana kwota i forma pomocy finansowej:


Forma pomocy

Kwota pomocy *

[zł]

Udział procentowy

wartości przedsięwzięcia

Dotacja


%

* Podać kwotę i obliczyć procent uwzględniając kwalifikowalność podatku VAT.


  1. Wnioskowane terminy i kwoty wypłat pomocy finansowej:


Nr raty

Kwota raty [zł]

Data wypłaty

(dzień, miesiąc, rok)

1



2



3



4





Razem



  1. Termin realizacji przedsięwzięcia – uzyskanie efektu rzeczowego i ekologicznego:

Rozpoczęcie:

Zakończenie:

uzyskanie efektu rzeczowego
i ekologicznego




  1. Nazwa i adres Urzędu Skarbowego właściwego dla wnioskodawcy:

…………………………………………………………………………………………........

(Wypłata dotacji rodzi u beneficjenta obowiązek podatkowy i uzyskaną kwotę należy uwzględnić w rocznym zeznaniu podatkowym.


  1. Plan finansowy przedsięwzięcia:


Środki finansowe wymagane dla całkowitego zbilansowania kosztów przedsięwzięcia:

Źródła finansowania

Koszty przedsięwzięcia ogółem [zł]

  1. środki własne


  1. kredyty bankowe


  1. dotacje


  • WFOŚiGW


  • Pozostałe (jakie)


R A Z E M



II. INFORMACJA O PRZEDSIĘWZIĘCIU


  1. Nazwa przedsięwzięcia:


  1. Opis przedsięwzięcia:


Nr wet./wpis do rejestru


Wydany przez


Liczba posiadanych rodzin pszczelich na dzień złożenia wniosku


Lokalizacja pasieki/miejsce zimowania



  1. Cele przedsięwzięcia:





  		1.
    Przewidywany efekt rzeczowy:


Nazwa

Ilość

Rasa/linia hodowlana matek
w zakupionych rodzinach i odkładach

Producent
(proszę podać nazwę i adres)

  1. zakup rodzin pszczelich




  1. zakup odkładów pszczelich




  1. zakup uli dla właścicieli pasiek, którzy zwiększą liczbę rodzin pszczelich z własnego chowu lub zakupią rodziny pszczele




  1. zakup leków i środków do dezynfekcji





Zwiększenie populacji rodzin pszczelich (suma ilości z poz. a), b), c)



III. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

Proszę wstawić znak „x” w kwadratach (jeśli dotyczy).


  1. Kwalifikowalność podatku VAT


Oświadczam, że podatek od towarów i usług VAT naliczony przy realizacji niniejszego przedsięwzięcia


jest kosztem wnioskodawcy i nie może być odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do urzędu skarbowego

nie jest kosztem wnioskodawcy i może być odliczany od podatku należnego w rozliczeniu składanym do urzędu skarbowego



…………………………………………………………

Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy


  1. Pomoc publiczna


UWAGA!

Ze względu na specyficzne znaczenie pojęć: działalność gospodarcza, wpływ na konkurencję, wpływ na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej, przed wypełnieniem niniejszego punktu należy bezwzględnie zapoznać się z wyjaśnieniami zawartymi w Instrukcji wypełniania wniosku.








Proszę wypełnić poniższe podpunkty:

1)

Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji (tj. czy świadczy usługi lub oferuje towary na rynku)?


tak

nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

2)

Czy planowane przedsięwzięcie związane jest z prowadzoną działalnością gospodarczą w rozumieniu unijnego prawa konkurencji?


tak

nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

3)

W przypadku pozytywnej odpowiedzi na pytanie 2, czy w zakresie prowadzonej działalności gospodarczej wnioskodawca spotyka się z konkurencją lub konkurencja taka może wystąpić (czy podobną działalność na rynku prowadzą lub mogłyby prowadzić inne podmioty)?


tak

nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

4)

Czy wnioskowane dofinansowanie wpłynie lub może wpłynąć na wymianę handlową między Państwami Członkowskimi Unii Europejskiej?


tak

nie

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „NIE”, proszę podać szczegółowe uzasadnienie.

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………


Oświadczam, że wnioskowane dofinansowanie z WFOŚiGW w Opolu nie spełnia co najmniej jednej z przesłanek wymienionych w ppkt 1 – 4 powyżej, a zatem nie stanowi pomocy publicznej, o której mowa w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską)




…………………………………………………………

Podpisy i pieczęci osób upoważnionych do reprezentacji wnioskodawcy


Niepodpisanie oświadczenia oznacza, iż wnioskowane dofinansowanie stanowić będzie pomoc publiczną, a wnioskodawca winien wypełnić załączniki do wniosku dotyczące pomocy publicznej.


  1. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej:

Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu, wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz.U. z 2017 r. poz. 2204 ze zmianami).


  1. Oświadczenie o wyborze wykonawcy:

Oświadczam, że wyboru wykonawcy przedsięwzięcia oraz dostawcy dóbr niezbędnych do wykonania przedsięwzięcia, dokonam/dokonałem z zastosowaniem zasad równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości.


  1. Oświadczenie o uniknięciu podwójnego finansowania:

Oświadczam, że zobowiązuję się do informowania WFOŚiGW w Opolu o każdym dodatkowym otrzymanym/wnioskowanym dofinansowaniu przedsięwzięcia
w postaci bezzwrotnych środków publicznych z innych źródeł, w okresie od złożenia wniosku do dnia rozliczenia przedsięwzięcia.


  1. Oświadczenie dotyczące kontroli:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW w Opolu lub osoby wskazane przez WFOŚiGW kontroli realizacji przedsięwzięcia, na etapie składania wniosku lub/i realizacji przedsięwzięcia.


  1. Oświadczenie o przekazaniu danych i przetwarzaniu danych:

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję Panią/Pana, że:

  • administratorem Pani/Pana danych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Opolu z siedzibą w Opolu

  • naszym inspektorem ochrony danych można skontaktować się tel. 77 45 37 611 wew. 130 lub przez email [email protected]

  • celem przetwarzania Pani/Pana danych jest ocena wniosku, realizacja umowy a podstawą prawną przetwarzania jest:

  • Art. 6 ust. 1 lit. b) RODO (Przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą, lub do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy).

  • podanie danych jest warunkiem rozpatrzenia wniosku, zawarcia umowy i jest Pani/Pan zobowiązana/y podać dane osobowe, a konsekwencjami niepodania danych są:

nie rozpatrzenie wniosku, nie podpisanie umowy

  • odbiorcami Pani/Pana danych są: pracownicy WFOŚiGW oraz podmioty współpracujące

  • Pani/Pana dane będą przechowywane przez czas: rozpatrywania wniosku, realizacji umowy, przechowywania w archiwum zgodnie z Rzeczowym wykazem akt WFOŚiGW w Opolu

  • przysługuje Pani/Panu prawo do żądania dostępu do swoich danych, do ich sprostowania, do usunięcia, do ograniczenia lub sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych

może Pani/Pan wnieść skargę do organu nadzorczego, jeśli uważa Pani/Pan przetwarzanie Pani/Pana danych narusza Pani/Pana prawa lub rozporządzenie.


……………………………………………………………….

Podpis

(Potwierdzenie zapoznania się z informacją)


  1. Oświadczenie o ilości posiadanych uli z rodzinami pszczelimi:

Oświadczam, że na dzień …………. posiadam ………….…. sztuk uli wraz
z rodzinami pszczelimi.


  1. Oświadczenie o wypełnianiu obowiązków dotyczących korzystania ze środowiska:

Oświadczam, że wywiązuje się z obowiązków wynikających z ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2018 r. poz. 799) w zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar pieniężnych.


  1. Oświadczenie o wypełnianiu obowiązków publicznoprawnych:

Oświadczam, że wywiązuje się z obowiązków publicznoprawnych na rzecz właściwych organów, podmiotów lub zobowiązań cywilnoprawnych w stosunku do WFOŚiGW w Opolu.


  1. Oświadczenie o podatku dochodowym:

Oświadczam, że zostałam/łem poinformowany o obowiązku ponoszenia należności publicznoprawnych związanych z dofinansowaniem przedsięwzięcia,
w szczególności uiszczania należnego podatku dochodowego.

Przyjmuję do wiadomości, że WFOŚiGW w Opolu wystawi i przekaże mi
(na wskazany przeze mnie adres) oraz właściwemu urzędowi skarbowemu informację (PIT 8C) o wysokości uzyskanego dochodu dla celów rozliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych najpóźniej do ostatniego dnia lutego roku następującego po roku kalendarzowym, w którym otrzymam dofinansowanie.


Potwierdzam(-y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku





........................................... dnia ............................... .....................................................

(miejscowość) (podpisy osób upoważnionych

do reprezentowania wnioskodawcy)




IV. WYKAZ WYMAGANYCH ZAŁĄCZNIKÓW


  1. Dokumenty potwierdzające status formalno-prawny wnioskodawcy (nie dotyczy osób fizycznych).

  2. Potwierdzenie zgłoszenia do ubezpieczenia społecznego rolników.

  3. Potwierdzona kopia zaświadczenia o wpisie do Rejestru Powiatowego Lekarza Weterynarii wraz z nadanym numerem weterynaryjnym.


Jeśli dotacja będzie stanowić pomoc de minimis wtedy należy wypełnić i dołączyć poniższe dokumenty:

  1. Formularz informacji przedstawionych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

  2. Wzór formularza informacji przedstawionych przez wnioskodawcę.

  3. Oświadczenie dotyczące pomocy publicznej de minimis.


Wojewódzki Fundusz zastrzega sobie prawo żądania dokumentów uzupełniających.

7




PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK


Tags: dofinansowania w, uzyskania dofinansowania, programu, udzielenie, dofinansowania, wniosek, dotacyjnego, ramach