……………………………………………… WNIOSKODAWCA FIRMA PRZEDSIĘBIORCY IMIĘ I NAZWISKO ………………………………………………

WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO
(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE

(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
1 KONSUL W ………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… (ADRES


………………………………………………..

/Wnioskodawca - firma przedsiębiorcy, imię i nazwisko/

………………………………………………..

/adres zamieszkania/

………………………………………………..

/seria i numer dokumentu tożsamości/

…………………………………………………

/numer wniosku/


Oświadczenie o zakresie ustroju majątkowego małżonków

i prowadzonej działalności gospodarczej


1. Oświadczam, iż:

□ nie pozostaję w związku małżeńskim

□ pozostaję w związku małżeńskim, w którym co do przedmiotów i środków wchodzących w zakres przedsięwzięcia:

□ istnieje wspólność majątkowa (ustawowa lub umowna ustanowiona na podstawie ……………….…………………………………………………………………………………………………………)

□ ustanowiono rozdzielność majątkową między mną, tj. ww. Wnioskodawcą w ramach Projektu grantowego „SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych”, a moim współmałżonkiem /imię i nazwisko/ .…...……………………………………………………, zamieszkałym/ą /adres zamieszkania/ ………….………………………………………………………….…..………, legitymującym/ą się dokumentem tożsamości /seria i numer dowodu tożsamości/ ………………...……

Rozdzielność majątkową ustanowiono na podstawie:

- umowy o ustanowieniu rozdzielności majątkowej z dnia ……………………… Nr Repertorium …………………………..

- wyroku sądu o ustanowieniu rozdzielności majątkowej pomiędzy małżonkami z dnia …………………………………….. sygn. akt ………………………….………………………………

- z mocy prawa, w związku z orzeczeniem sądu o ubezwłasnowolnieniu małżonka z dnia ……………………… sygn. akt .……….…………………… lub orzeczeniem sądu o ogłoszeniu upadłości

- wyroku sądu o ustanowieniu separacji.


2. Oświadczam, że mój współmałżonek /imię i nazwisko/ ……………………...……………………………….,

zamieszkały/a /adres zamieszkania/…………………………………………………………..…………………

□ nie prowadzi działalności gospodarczej

□ prowadzi działalność gospodarczą /firma przedsiębiorcy, adres głównego miejsca wykonywania działalności, NIP/ .............................................................................................................................


3. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny1 za składanie nierzetelnych lub nieprawdziwych oświadczeń, o których mowa w art. 297 § 1 ustawy oraz możliwości utraty pomocy finansowej w ramach Projektu grantowego „SPEKTRUM. Pomorski system usług doradczych”, jeśli miały one wpływ na jej przyznanie lub udzielenie.



…………………………………… ….…..………….……………….……………………..……

/miejscowość i data złożenia oświadczenia/ /czytelny podpis osoby składającej oświadczenie /

1 t.j. Dz.U. 2019 poz. 1950 ze zm.

Strona 0 z 1



…………… ……… dn …………………… (miejscowość) (data) …………………………………………………………………… (imięimiona
………………………………………………… IMIĘ I NAZWISKO JEDNOSTKA ………………………………… IMIONA RODZICÓW
…………………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKONAZWA INWESTORA) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA)


Tags: ………………………………………………, nazwisko, wnioskodawca, przedsiębiorcy, firma