ZAŁĄCZNIK NR 1 DO WNIOSKU O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA „DOBRY START”
Imię i Nazwisko wnioskodawcy ……………………………………………………….PESEL………………………..
Część II
Wnoszę o ustalenie prawa do świadczenia „Dobry start” na następujące dzieci/dziecko
DANE ……………. DZIECKA |
NALEŻY UZUPEŁNIĆ |
Imię i nazwisko dziecka |
PESEL |
Data urodzenia |
Obywatelstwo |
---|---|---|---|---|
|
|
|
polskie
|
Oświadczam, że dziecko w wieku od 6 do 9 lat (należy wstawić „X” w wybranym polu wyłącznie w przypadku dziecka w danym wieku). *)
nie będzie uczęszczało do przedszkola ani tzw. zerówki
będzie uczęszczało do przedszkola lub tzw. zerówki
Rodzaj szkoły, do której uczęszcza w/w dziecko w roku szkolnym 2018/2019: **)
szkoła podstawowa |
młodzieżowy ośrodek socjoterapii |
dotychczasowe gimnazjum |
specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy |
liceum ogólnokształcące |
specjalny ośrodek wychowawczy |
technikum |
ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy |
dotychczasowa
szkoła ponadgimnazjalna |
trzyletnia
branżowa szkoła I stopnia |
szkoła
artystyczna |
dwuletnia branżowa szkoła II stopnia |
Dane adresowe szkoły, do której uczęszcza w/w dziecko:
NALEŻY UZUPEŁNIĆ |
Miejscowość |
Kod pocztowy |
Zagraniczny
kod pocztowy
|
|
---|---|---|---|---|
Ulica
|
Nr
|
Nazwa
państwa |
DANE ………………. DZIECKA |
NALEŻY UZUPEŁNIĆ |
Imię i nazwisko dziecka |
PESEL |
Data urodzenia |
Obywatelstwo |
---|---|---|---|---|
|
|
|
polskie
|
Oświadczam, że dziecko w wieku od 6 do 9 lat (należy wstawić „X” w wybranym polu wyłącznie w przypadku dziecka w danym wieku). *)
nie będzie uczęszczało do przedszkola ani tzw. zerówki
będzie uczęszczało do przedszkola lub tzw. zerówki
Rodzaj szkoły, do której uczęszcza w/w dziecko w roku szkolnym 2018/2019: **)
szkoła podstawowa |
młodzieżowy ośrodek socjoterapii |
dotychczasowe gimnazjum |
specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy |
liceum ogólnokształcące |
specjalny ośrodek wychowawczy |
technikum |
ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy |
dotychczasowa
szkoła ponadgimnazjalna |
trzyletnia
branżowa szkoła I stopnia |
szkoła
artystyczna |
dwuletnia branżowa szkoła II stopnia |
Dane adresowe szkoły, do której uczęszcza w/w dziecko:
NALEŻY UZUPEŁNIĆ |
Miejscowość |
Kod pocztowy |
Zagraniczny
kod pocztowy
|
|
---|---|---|---|---|
Ulica
|
Nr |
Nazwa
państwa |
DANE DZIECKA |
NALEŻY UZUPEŁNIĆ |
Imię i nazwisko dziecka |
PESEL |
Data urodzenia |
Obywatelstwo |
---|---|---|---|---|
7
|
|
|
polskie
|
Oświadczam, że dziecko w wieku od 6 do 9 lat (należy wstawić „X” w wybranym polu wyłącznie w przypadku dziecka w danym wieku). *)
nie będzie uczęszczało do przedszkola ani tzw. zerówki
będzie uczęszczało do przedszkola lub tzw. zerówki
Rodzaj szkoły, do której uczęszcza w/w dziecko w roku szkolnym 2018/2019: **)
szkoła podstawowa |
młodzieżowy ośrodek socjoterapii |
dotychczasowe gimnazjum |
specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy |
liceum ogólnokształcące |
specjalny ośrodek wychowawczy |
technikum |
ośrodek rewalidacyjno-wychowawczy |
dotychczasowa
szkoła ponadgimnazjalna |
trzyletnia
branżowa szkoła I stopnia |
szkoła
artystyczna |
dwuletnia branżowa szkoła II stopnia |
Dane adresowe szkoły, do której uczęszcza w/w dziecko:
NALEŻY UZUPEŁNIĆ |
Miejscowość |
Kod pocztowy |
Zagraniczny
kod pocztowy
|
||
---|---|---|---|---|---|
Ulica
|
Nr domu |
Nr mieszkania |
Nazwa
państwa |
Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy
Tags: prawa do, ustalenie prawa, ustalenie, załącznik, wniosku, prawa