ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULAMINU PRZYZNAWANIA PATRONATU HONOROWEGO LUB

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Decyzja Nr 3

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania Patronatu Honorowego lub udziału Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego w Komitecie Honorowym

pieczęć organizacji miejsce, data





Urząd Marszałkowski

Województwa Kujawsko-Pomorskiego

Gabinet Marszałka

Pl. Teatralny 2

87-100 Toruń





WNIOSEK

O PRZYZNANIE HONOROWEGO PATRONATU / UDZIAŁ W KOMITECIE HONOROWYM MARSZAŁKA WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO

(właściwe podkreślić)





  1. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY



  1. Nazwa: ……………………………………………………………………………………………...….

  2. Adres korespondencyjny: …………………………………………………………………………….

  3. Krótka charakterystyka (dokonania, doświadczenie, rok założenia, profil działalności):

…………………………………………………………………………...…………………………….…

  1. Strona www: ..……………………………………………………………………………….……...….

  2. E-mail: ………………………………………………………………………………………….….....…

  3. Osoba odpowiedzialna za realizację przedsięwzięcia: ………………………………………….…

Stanowisko: …………………………………………………………………………………………….….

Telefon: ………………………………………………………………………………..………………..….



  1. INFORMACJE O PRZEDSIĘWZIĘCIU



  1. Nazwa przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………………………………………...

  1. Dokładny termin i miejsce realizacji przedsięwzięcia: ..………………………………………....…

  2. Charakter przedsięwzięcia (wybór jedno lub wielokrotny):

edukacyjny/naukowy  kulturalny  obywatelski  sportowy

inny (jaki?………………..………)

  1. Cel przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………...…………………………….……………………………………………………………………………...…………………………….…

  1. Opis przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………...…………………………….……………………………………………………………………………...…………………………….…

…………………………………………………………………………...…………………………….…

6. Zasięg terytorialny przedsięwzięcia:

międzynarodowy  ogólnopolski  regionalny  lokalny

7. Grupy odbiorców, do których skierowane jest przedsięwzięcie:

…………………………………………………………………………...…………………………….…

8. Przewidywana liczba uczestników: ……………………

9. Czy udział w przedsięwzięciu jest płatny?

TAK (koszt ……………………. )  NIE

10. Czy planowane jest osiągnięcie zysku finansowego?

TAK  NIE

Jeśli tak:

Czy jest planowane przekazanie jego części na cele charytatywne lub pożytku publicznego?

TAK  NIE

11. Źródła finansowania przedsięwzięcia:

…………………………………………………………………………...………………………………

12. Planowane działania promocyjne (forma i zasięg):

…………………………………………………………………………...………………………………

…………………………………………………………………………...………………………………

…………………………………………………………………………...………………………………

13. Czy przedsięwzięcie ma charakter cykliczny?

TAK  NIE

Jeśli tak:

Która z kolei edycja przedsięwzięcia jest przygotowywana? ......................

Czy poprzednie edycje wydarzenia wyróżniane były Patronatem Honorowym/
udziałem w Komitecie Honorowym Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego?

TAK (kiedy ……………………………………… )  NIE

14. W jaki sposób realizacja przedsięwzięcia przyczyni się do promocji regionu, wzbogacenia życia społecznego lub propagowania godnych poparcia idei?

…………………………………………………………………………...………………………………

…………………………………………………………………………...………………………………

15. Załączniki:

program/harmonogram  regulamin (w przypadku konkursów)

inne ………………………………………………………



  1. INNE PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA



  1. Współorganizatorzy:

…………………………………………………………………………...………………………………

  1. Sponsorzy/Mecenasi:……………………………………………………………………….…………

  2. Patroni/Członkowie Komitetu Honorowego: ……………………………………………………….

…………………………………………………………………………...………………………………



  1. DODATKOWE INFORMACJE



…………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………...………………………………








Informuję, że zapoznałem się z „Regulaminem przyznawania Patronatu Honorowego lub udziału
Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego w Komitecie Honorowym”
i zobowiązuję się do jego przestrzegania w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku oraz stosowania wytycznych
w zakresie form promocji Województwa Kujawsko-Pomorskiego w trakcie przedsięwzięć objętych Honorowym Patronatem Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego













. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis wnioskodawcy

lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

miejscowość i data









W formularzu należy wypełnić wszystkie pola. W razie potrzeby proszę wpisywać formułę „nie dotyczy”. Informacje dodatkowe, które nie zmieściły się w polu formularza, należy przedstawić w formie załącznika. Sugerowane załączniki: referencje, szczegółowe programy, projekty materiałów promocyjnych itp.


Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: honorowego lub, patronatu honorowego, patronatu, załącznik, honorowego, przyznawania, regulaminu