UCHANIE DNIA…… (DANE PRZEDSIĘBIORCY) ( ADRES ZAMIESZKANIA)

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

.......................................................... Uchanie, dnia…….................

(dane przedsiębiorcy)

..........................................................

( adres zamieszkania)

…………………………………………

WÓJT GMINY

UCHANIE

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA

NA SPRZEDAŻ NAPOJÓW ALKOHOLOWYCH

Wnioskuję o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych o zawartości alkoholu (niepotrzebne skreślić):
- do 4,5% alkoholu, oraz piwa - A

- od 4,5% do 18% alkoholu, z wyjątkiem piwa - B

- powyżej 18% alkoholu – C

- sprzedaży napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia poza miejscem sprzedaży

- sprzedaż i podawanie napojów alkoholowych przeznaczonych do spożycia w miejscu sprzedaży

2. Oznaczenie przedsiębiorcy, siedziba i adres ………………………………………………..

........................................................................................................................................

3.Przedmiot działalności gospodarczej ………………………………………………………..

........................................................................................................................................

Adres punktu sprzedaży ………………………………………………………………………
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego) ……………………………………………………………………………………………………

…………………………………… ……………………………………………………..

^{nr telefonu
Podpis wnioskodawcy}

Do wniosku należy dołączyć:

Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych.
Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym.
Decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz. U. Nr 171, poz. 1225).

Zgodnie z art.13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuje się , że:

administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Uchanie, siedziba: 22-510 Uchanie, ul. Partyzantów1;

Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu wydania, zmiany, cofnięcia, wygaśnięcia zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych na terenie gminy Uchanie, na podstawie Ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
przekazanie Pani/Pana danych osobowych może nastąpić w przypadku, jeżeli będzie to stanowić realizację obowiązku Administratora, wynikającego z obowiązujących przepisów prawa;
Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane zgodnie z kategorią archiwalną – B3;
posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu;
ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.;
podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie pozostawienie sprawy bez rozpoznania;
Pani /Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.

….......................….......................................................................

(podpis przedsiębiorcy,