CHODZIEŻ DNIA ……………………… WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA SPRZEDAŻ








Przedsiębiorca:

Chodzież dnia ……………………….



Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych


  1. Wnioskuję o wydanie zezwolenia na sprzedaż następujących rodzajów napojów alkoholowych ( zaznaczyć X):


  1. Oznaczenie przedsiębiorcy:……………………………………………………………………………..………………….


Adres siedziby:……………………………………………………………………………………………….…………..……….


W przypadku ustanowienia pełnomocnika- imię, nazwisko i adres zamieszkania :


……………………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Numer w rejestrze przedsiębiorców NIP / KRS i NIP:


NIP.………………………………………………


REGON........................................................................


Nr w KRS……….……………………………………………………………………….………..


  1. Przedmiot działalności gospodarczej …........................................................................


  1. Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych:


… ….……………………………………………………….……………………………………………………………………….……


  1. Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):


……………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………


7. Planowane rozpoczęcie sprzedaży od dnia...........................................................................................................................



8. Jeżeli jest to kontynuacja sprzedaży należy podać nr zezwolenia …..................................................i okres na jaki zostało wydane: od.........................................................do................................................................................................




Załączniki (zaznaczyć X przy dołączanym do wniosku dokumencie):


Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu i przekazanych załącznikach jest Burmistrz Miasta Chodzieży z siedzibą przy ul. I.J. Paderewskiego 2, 64-800 Chodzież. Dane będą przetwarzane w celu wydania zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, zgodnie z art. 18 ust.5 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi ( tj. Dz. U. Z 2019 poz. 2277). Podanie danych jest niezbędne do złożenia wniosku o wydanie zezwolenia.






…………………………………………………

tel. kontaktowy …………………………

(czytelny podpis Wnioskodawcy )





Tags: chodzież dnia, wydanie, chodzież, wniosek, sprzedaż, ………………………, zezwolenia