Chodzież dnia ……………………….
Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych
Wnioskuję o wydanie zezwolenia na sprzedaż następujących rodzajów napojów alkoholowych ( zaznaczyć X):
do 4,5 % zawartości alkoholu oraz na piwo – kat. A;
powyżej 4,5 % do 18 % zawartości alkoholu ( z wyjątkiem piwa) – kat. B;
powyżej 18 % zawartości alkoholu – kat. C.
w miejscu sprzedaży ( gastronomia)
poza miejscem, sprzedaży ( handel)
Oznaczenie przedsiębiorcy:……………………………………………………………………………..………………….
Adres siedziby:……………………………………………………………………………………………….…………..……….
W przypadku ustanowienia pełnomocnika- imię, nazwisko i adres zamieszkania :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer w rejestrze przedsiębiorców NIP / KRS i NIP:
NIP.………………………………………………
REGON........................................................................
Nr w KRS……….……………………………………………………………………….………..
Przedmiot działalności gospodarczej …........................................................................
Adres punktu sprzedaży napojów alkoholowych:
… ….……………………………………………………….……………………………………………………………………….……
Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):
……………………………………………………….……………………………………………………………………….…………………
7. Planowane rozpoczęcie sprzedaży od dnia...........................................................................................................................
8. Jeżeli jest to kontynuacja sprzedaży należy podać nr zezwolenia …..................................................i okres na jaki zostało wydane: od.........................................................do................................................................................................
Załączniki (zaznaczyć X przy dołączanym do wniosku dokumencie):
dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych;
pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym;
decyzja Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu (punktu sprzedaży);
w przypadku ustanowienia pełnomocnika - pełnomocnictwo z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 17 zł lub pełnomocnictwo notarialne.
Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu i przekazanych załącznikach jest Burmistrz Miasta Chodzieży z siedzibą przy ul. I.J. Paderewskiego 2, 64-800 Chodzież. Dane będą przetwarzane w celu wydania zezwoleń na sprzedaż napojów alkoholowych, zgodnie z art. 18 ust.5 ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi ( tj. Dz. U. Z 2019 poz. 2277). Podanie danych jest niezbędne do złożenia wniosku o wydanie zezwolenia.
…………………………………………………
tel. kontaktowy …………………………
(czytelny podpis Wnioskodawcy )
Tags: chodzież dnia, wydanie, chodzież, wniosek, sprzedaż, ………………………, zezwolenia