I … PP …… …… MIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY

  WARSZAWA  IMIĘ I NAZWISKO OSOBY
  LUBLIN   IMIĘ I NAZWISKO STUDENTA
  MIEJSCOWOŚĆ DNIA NAZWISKO I IMIĘ  

  NAZWISKO I IMIĘ UBEZPIECZONEGO   ADRES
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY
MIEJSCOWOŚĆ I DATA IMIĘ I NAZWISKO ADRES NR SPRAWY

I


….. Pp ……... /…..…

mię i nazwisko wnioskodawcy: ....................................................................

s/c ………………………………………………………………………………


adres faktycznego pobytu: ………………...........................................................

(kod pocztowy, miasto, ulica, nr domu)


nr tel. kontaktowego (za zgodą) : ……………….................................................


adres e-mail ………………………………………………………………………………………………

Wnioskodawca (zaznaczyć):

  • Osoba zwolniona z jednostki penitencjarnej

  • Członek rodziny osoby pozbawionej wolności

  • Członkowie rodzin osób zwolnionych z jednostek penitencjarnych

wpływ wniosku (data i podpis przyjmującego):









Kurator zawodowy

I/III ZKSS Sądu Rejonowego
w Zabrzu

WNIOSEK

osoby uprawionej o udzielenie pomocy z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości


Kara pozbawienia wolności odbywana z wyroku Sądu Rejonowego / Okręgowego / Apelacyjnego
w ……………………………………………………………………..…… sygn. akt: …...................................……………………….…........

Data i nazwa jednostki penitencjarnej, z której nastąpiło zwolnienie:


………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dane wnioskodawcy:

Data i miejsce urodzenia.......................................................................................................................................

Seria i nr dowodu osobistego, PESEL....................................................................................................................

Stan cywilny ..........................................................................................................................................................

Dzieci (imię i nazwisko, data urodzenia):..............................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................


Warunki materialno-bytowe:

Źródło utrzymania i wysokość dochodu (w przypadku osób bezrobotnych – data rejestracji w PUP):.……………. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Osoby wspólnie zamieszkujące, źródło ich utrzymania i wysokość dochodu: .....................................................

…...........................................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................................

Czy posiada tytuł prawny do lokalu, koszty jego utrzymania: ............................................................................

…...........................................................................................................................................................................

Zobowiązania finansowe (z jakiego tytułu i w jakiej wysokości): ………………………………………………………….…………

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................


Dotychczas uzyskana pomoc (forma i data uzyskanej pomocy, nazwa instytucji, która jej udzieliła): ……..……

…...........................................................................................................................................................................

…...........................................................................................................................................................................

Czy w roku bieżącym korzystałam/korzystałem już z pomocy postpenitencjarnej ( jeżeli tak, to kiedy, w którym Sądzie i w jakiej wysokości) ………………………………………………………………………………………………………………

Zakres i cel świadczonej pomocy (proszę wymienić, na jaki cel ma być przyznana pomoc oraz uzasadnić)

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…......................................................................................


Dokumenty potwierdzające okoliczności wskazane we wniosku, uzasadniające przyznanie pomocy

( potwierdzone przez kuratora zawodowego pieczęcią „za zgodność z oryginałem)


1. Kserokopia świadectwa zwolnienia (oryginał do wglądu podczas składania wniosku i odbierania pomocy).

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

5. ..................................................................................................................................................................


Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą.


…............................................................

data i czytelny podpis wnioskodawcy

*POUCZENIE

art. 6§2 kkw Składając wniosek, skargę lub prośbę skazany jest zobowiązany do uzasadnienia zawartych w niej żądań w stopniu umożliwiającym jej rozpoznanie, w szczególności do dołączenia odpowiednich dokumentów.

art. 6§3 kkw Jeżeli wniosek, skarga lub prośba:

1. oparte są na tych samych podstawach faktycznych,

2. zawierają wyrazy lub zwroty powszechnie uznawane za wulgarne lub obelżywe albo gwarę przestępców,

3. nie zawierają uzasadnienia zawartych w nich żądań w stopniu umożliwiającym ich rozpoznanie

właściwy organ może pozostawić wniosek, skargę lub prośbę bez rozpoznania

art. 7 § 1 kkw Skazany może zaskarżyć do sądu decyzję kuratora zawodowego z powodu jej niezgodności z prawem.

art. 7 § 3 kkw Skarga przysługuje w terminie 7 dni od dnia ogłoszenia lub doręczenia decyzji. Skargę wnosi się do organu, który wydał zaskarżoną decyzję. Jeżeli organ, który wydał zaskarżoną decyzję, nie przychyli się do skargi, przekazuje ja wraz z aktami sprawy bezzwłocznie do właściwego sądu.

Art. 43 § 16 kkw Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem, jest obowiązana do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń.

Art. 43 § 17 kkw W wypadku ustalenia, że osoba, której udzielono pomocy, wykorzystała ją niezgodnie z przeznaczeniem, podmiot, który udzielił pomocy jest obowiązany do wezwania tej osoby do zwrotu równowartości uzyskanych świadczeń w terminie 30 dni od dnia wezwania jej do zwrotu.

Art. 43 § 18 kkw Osoba, która wykorzystała udzieloną pomoc niezgodnie z jej przeznaczeniem i pomimo wezwania nie zwróciła jej równowartości, traci prawo do dalszej pomocy, chyba że zachodzą wyjątkowe okoliczności uzasadniające udzielenie jej takiej pomocy.

Rozporządzenie MS z dn. 13.IX 2017 r. w sprawie Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej – Funduszu Sprawiedliwości- Rozdz. 2 § 41.4 jeżeli pomoc przekazywana jest w transzach, warunkiem uzyskania kolejnej transzy pomocy jest udokumentowanie przez osobę otrzymująca pomoc z Funduszu Sprawiedliwości wykorzystania tej pomocy zgodnie z przeznaczeniem.




(IMIĘ I NAZWISKO ABSOLWENTA) (KIERUNEK SYSTEM STUDIÓW)
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCYÓW) (MIEJSCOWOŚĆ


Tags: nazwisko wnioskodawcy:, nazwisko, wnioskodawcy