Państwowa Uczelnia Zawodowa we Włocławku
ul. 3 Maja 17, 87-800 Włocławek
…………………………………………. ………………………………………….
imię i nazwisko pracownika miejscowość i data
………………………………………….
adres zamieszkania
………………………………………….
Państwowa Uczelnia Zawodowa
we Włocławku
Wniosek
W związku z urodzeniem dziecka …………………...…………………………….……….. (data urodzenia ………………………..…), wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze 20 tygodni (art. 180 § 1 pkt. 1 Kodeksu Pracy).
Na podstawie art. 1791 Kodeksu Pracy wnoszę również o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim udzielonym na dziecko ……………………..……………….. (data urodzenia ………..……….…..……), urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze (art. 1821a § 1 Kodeksu Pracy).
Urlop
rodzicielski rozpocznie się bezpośrednio po zakończeniu
urlopu macierzyńskiego
i będzie trwał 32
tygodnie.
W sumie wnoszę o urlop w wymiarze 52 tygodni (od ………..………… do ………………………..) z wynagrodzeniem łącznym wynoszącym 80% podstawowego wynagrodzenia miesięcznego.
Jednocześnie oświadczam, że z urlopu rodzicielskiego nie będzie korzystać drugi rodzic dziecka ………………………….………… ( PESEL: …………….……………).
…………………………….
(podpis pracownika)
W załączeniu:
- akt urodzenia dziecka
- zaświadczenie ze szpitala
- oświadczenie drugiego rodzica
…………………………………………. ………………………………………….
imię i nazwisko pracownika miejscowość i data
………………………………………….
adres zamieszkania
………………………………………….
Państwowa Uczelnia Zawodowa
we Włocławku
Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego
Proszę o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim (20 tygodni) urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze 32 tygodni na dziecko ……………………..………... urodzone dnia ………..….…………... .
Załącznik: Oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu przez drugiego rodzica.
…………………………….
(podpis pracownika)
…………………………………………. ………………………………………….
imię i nazwisko ojca dziecka miejscowość i data
………………………………………….
adres zamieszkania
………………………………………….
Oświadczenie
Oświadczam, iż ja …………………………..…………..…….. PESEL: …………..………………… nie zamierzam korzystać z urlopu rodzicielskiego na dziecko: …………….…………………… w okresie wskazanym we wniosku o urlop rodzicielski złożonym przez matkę dziecka …………………………..………. .
…………………………….
(podpis rodzica)
Tags: państwowa uczelnia, …………………………………………. państwowa, zawodowa, włocławku, uczelnia, państwowa