PAŃSTWOWA UCZELNIA ZAWODOWA WE WŁOCŁAWKU UL 3 MAJA 17








Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego, a zaraz po nim urlopu rodzicielskiego

Państwowa Uczelnia Zawodowa we Włocławku

ul. 3 Maja 17, 87-800 Włocławek




…………………………………………. ………………………………………….

imię i nazwisko pracownika miejscowość i data


………………………………………….

adres zamieszkania


………………………………………….



Państwowa Uczelnia Zawodowa

we Włocławku



Wniosek


W związku z urodzeniem dziecka …………………...…………………………….……….. (data urodzenia ………………………..…), wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w wymiarze 20 tygodni (art. 180 § 1 pkt. 1 Kodeksu Pracy).


Na podstawie art. 1791 Kodeksu Pracy wnoszę również o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim udzielonym na dziecko ……………………..……………….. (data urodzenia ………..……….…..……), urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze (art. 1821a § 1 Kodeksu Pracy).


Urlop rodzicielski rozpocznie się bezpośrednio po zakończeniu urlopu macierzyńskiego
i będzie trwał 32 tygodnie.


W sumie wnoszę o urlop w wymiarze 52 tygodni (od ………..………… do ………………………..) z wynagrodzeniem łącznym wynoszącym 80% podstawowego wynagrodzenia miesięcznego.


Jednocześnie oświadczam, że z urlopu rodzicielskiego nie będzie korzystać drugi rodzic dziecka ………………………….………… ( PESEL: …………….……………).






…………………………….

(podpis pracownika)




W załączeniu:

- akt urodzenia dziecka

- zaświadczenie ze szpitala

- oświadczenie drugiego rodzica







…………………………………………. ………………………………………….

imię i nazwisko pracownika miejscowość i data


………………………………………….

adres zamieszkania


………………………………………….




Państwowa Uczelnia Zawodowa

we Włocławku





Wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego



Proszę o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim (20 tygodni) urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze 32 tygodni na dziecko ……………………..………... urodzone dnia ………..….…………... .


Załącznik: Oświadczenie o braku zamiaru korzystania z urlopu przez drugiego rodzica.








…………………………….

(podpis pracownika)




















…………………………………………. ………………………………………….

imię i nazwisko ojca dziecka miejscowość i data


………………………………………….

adres zamieszkania


………………………………………….








Oświadczenie




Oświadczam, iż ja …………………………..…………..…….. PESEL: …………..………………… nie zamierzam korzystać z urlopu rodzicielskiego na dziecko: …………….…………………… w okresie wskazanym we wniosku o urlop rodzicielski złożonym przez matkę dziecka …………………………..………. .





…………………………….

(podpis rodzica)
























Tags: państwowa uczelnia, …………………………………………. państwowa, zawodowa, włocławku, uczelnia, państwowa