P ROGRAMA DE ACTIVIDADES EN MONTAÑA
P.D.M. COLLADO MEDIANO
FICHA DE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA DE ACTIVIDADES
DATOS PERSONALES (Campo obligatorio):
NOMBRE: APELLIDOS:
D.N.I:
FECHA NACIMIENTO: / / /
E-MAIL:
DIRECCIÓN POSTAL: C/PLAZA/Avda.: Nº
PISO/ESCALERA:
MUNICIPIO: PROVINCIA: CÓDIGO POSTAL:
TELEFONOMÓVIL:
TELÉFONO FIJO:
E stoy interesad@ en que me envíen información relacionada con el Programa de Actividades en Montaña del Patronato Deportivo Municipal de Collado Mediano
PATOLOGÍAS RELACIONADA CON LA ACTIVIDAD DEPORTIVA:
¿Has padecido alguna enfermedad importante que pudiera condicionar tu práctica en actividades y deportes de montaña? Si No
¿Cual?
¿Padeces especialmente alguna alergia importante? Indica cual:
¿Has sido intervenido quirúrgicamente de alguna lesión o enfermedad que te pudiera condicionar en la práctica de actividad física? ¿ De qué?
¿Sufres actualmente de alguna dolencia articular importante? ¿Cuál?
DATOS DE FAMILIARES O PERSONAS DE CONTACTO DURANTE LA ACTIVIDAD.
NOMBRE: APELLIDOS:
TELÉFONO: TELÉFONO 2:
RELACIÓN CON EL PARTICIPANTE DE LA ACTIVIDAD:
EXPERIENCIA EN ACTIVIDADES Y DEPORTES DE MONTAÑA
M enos de 1 año Entre 1 y 2 años Más de 2 años
Subraya lo que proceda de las actividades que más sueles practicar:
Montañismo Escalada Alpinismo Cañones Senderismo-Trekking
Raquetas de Nieve Esquí Alpino Bicicleta de Montaña
ROGRAMAS DE BECAS FEUGA P
OIB OBRAZAC IZVJEŠĆA O IZVRŠAVANJU PROGRAMA
PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE ADICCIÓN A VIDEOJUEGOS
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