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GUÍA DE AUTOENSEÑANZA DE LEPRA PARA PERSONAL DE SALUD


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ódulo: Autoenseñanza


GUÍA DE AUTOENSEÑANZA DE LEPRA PARA PERSONAL DE SALUD



INTRODUCCIÓN



El contenido de esta unidad tiene el propósito de despertar interés en el personal médico y de enfermería en el primer nivel de atención para impulsar el desarrollo de las actividades del Programa de Prevención y Control de Lepra en las comunidades donde prestan sus servicios. La detección, curación, prevención, control y rehabilitación de las discapacidades de lepra es el mejor servicio de salud conocido hasta ahora, en cuanto a su costo-efectividad.


Se presenta aquí una herramienta que incluye los capítulos fundamentales para comprender la magnitud de la lucha y cada uno de los pasos que se deben emprender para conseguir el impacto esperado.


La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crónica, causada por Mycobacterium leprae que afecta principalmente la piel y los nervios periféricos, pudiendo afectar otros órganos, llegando a ser en ocasiones sistémica.


En general, se piensa que el contacto prolongado y cercano es necesario para la transmisión de esta enfermedad. No obstante, en sujetos susceptibles, hasta un contacto fortuito o breve, puede en ocasiones causar la enfermedad.


El contacto intrafamiliar con un enfermo de lepra multibacilar es más peligroso que un contacto extrafamiliar. No es necesario como se pensaba antiguamente, que el contacto sea directo, de piel a piel, ya que es la nariz y no la piel, la principal vía de salida para los bacilos procedentes de los enfermos multibacilares.


El bacilo de Hansen, agente causal de la enfermedad, se encuentra pocas veces sobre la piel intacta de enfermos multibacilares, ya que el granuloma altamente bacilífero se sitúa en la dermis, separado de la capa basal de la epidermis por una zona libre subepidérmica clara. Por otra parte, los enfermos no tratados pueden descargar hasta 100 millones de bacilos por día en sus secreciones nasales. Se cree actualmente que la inhalación de gotitas cargadas de bacilos es la vía de entrada más probable en las personas que tienen contacto con un paciente bacilífero. Los bacilos inhalados penetran en las vías respiratorias y son transportados a los lugares más convenientes para su multiplicación.


Se han encontrado bacilos en la mucosa nasal de las personas que conviven con un paciente leproso. La piel escoriada, rasgada o picada por insectos puede facilitar la penetración de los bacilos contenidos en las gotitas depositadas en teoría sobre la piel, llegando a través de la epidermis hasta la dermis. Así mismo, los bacilos pueden ser ingeridos y entrar en el organismo por vía digestiva, pero esta explicación no es aceptada por la mayoría de los especialistas.

Aunque los bacilos de la lepra hayan sido detectados en esperma, óvulos, cordón umbilical, placenta y hasta en el feto, el riesgo de transmisión congénita es remoto.


El periodo de incubación varía de tres meses a 20 años, teniendo como promedio 5 años.


El cuadro clínico es insidioso, las lesiones afectan principalmente la piel, los nervios periféricos y otros órganos. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de lepra y el tiempo de evolución de la enfermedad.


En la exploración dermatológica se encuentra la presencia de:

Lesiones dermatológicas única o múltiples como:

· Mancha hipopigmentada, rojiza o cobriza,

· Placas infiltradas,

· Úlcera,

· Infiltración difusa o

· Nódulos.

Lesiones neurológicas como:

· Inflamación y engrosamiento de troncos nerviosos periféricos,

· Alteraciones en le sensibilidad (anestesia, hipoestesia) o,

· Alteraciones motoras (pérdida de la fuerza).


Para el diagnóstico de lepra se debe realizar:

· Valoración clínica

· Baciloscopia

· Evidencia epidemiológica

· Histopatología

· Estudio Inmunológico (Leprominorreacción)


a) Valoración Clínica

Se examinará al paciente con luz natural, buscando:

· Lesiones dermatológicas

· Lesiones neurológicas: se debe examinar los ojos, las manos y los pies, en caso de encontrar alguna discapacidad se registrará utilizando la siguiente clasificación:


MANOS Y PIES

OJOS

Grado 0: No hay anestesia, ni deformación o lesión visible.


Grado 1: Hay anestesia, sin deformación ni lesión visible


Grado 2: Hay deformación o lesión visible.

Grado 0: No hay problemas oculares causados por la lepra, no hay indicios de pérdida visual.

Grado 1: Hay problemas oculares causados por la lepra, pero la visión no esta gravemente afectada.

Grado 2: Hay un grave déficit visual (imposibilidad para contar los dedos a 6 metros de distancia).


b) Baciloscopia

Esta técnica permite la identificación de los casos multibacilares y junto con el examen histopatológico constituyen los procedimientos de elección para el diagnóstico y clasificación de los enfermos de lepra. Consiste en el estudio baciloscópico de una muestra de linfa que puede ser obtenida de:

· Lóbulo de la oreja

· Lesión activa

· Los codos, las rodillas o nudillos y si se considera necesario,

· Del exudado de la mucosa nasal.


c) Evidencia epidemiológica

Toda persona que tenga antecedente de haber convivido, que conviva con un enfermo de lepra o que resida en una región endémica debe de ser considerado como persona en riesgo de estar infectado o de estar enfermo.


d) Histopatología

Se debe de realizar en todos los casos al inicio y al término del tratamiento en los casos multibacilares. Este estudio proporciona información suficiente para confirmar el diagnóstico, para establecer la clasificación clínica y para valorar la evolución del paciente.


e) Leprominorreacción

Se utiliza para establecer la clasificación y para tomar la decisión sobre el tipo de tratamiento que se requiere.


CLASIFICACIÓN


Para fines del programa los casos se clasifican en Multibacilares (MB) en el que se incluye a los lepromatosos y dimorfos y en Paucibacilares (PB) en el que se incluye a los tuberculoides e indeterminados.


REACCIONES LEPROSAS:


Durante la evolución de la enfermedad, pueden ocurrir episodios agudos o reaccionales (Reacción tipo I: de degradación o de reversa y Reacción Tipo II: Reacción leprosa). Las reacciones se presentan espontáneamente a consecuencia de infecciones, o pueden ser ocasionadas por modificaciones inmunológicas después de un tiempo de tratamiento eficaz con PQT y una reducción del índice bacilar.

Cuando las reacciones se presentan, los enfermos pasan por una fase muy dolorosa y desconcertante por lo que es importante que el personal de salud se encuentre capacitado adecuadamente con el fin de tomar medidas apropiadas y en caso necesario solicitar asesoría de un especialista.

Durante las reacciones, las lesiones cutáneas se encuentran inflamadas y los nervios pueden ser dolorosos y estar sensibles a la presión; estas reacciones pueden aparecer incluso después de haber terminado el tratamiento.


TRATAMIENTO:


CASOS MULTIBACILARES:


El tratamiento para los casos multibacilares comprende como mínimo 24 dosis mensuales supervisadas de rifampicina, clofazimina y sulfona y 648 dosis diarias de clofazimina y sulfona durante 24 meses o hasta su negativización bacteriológica y desaparición de las lesiones dermatológicas.


MEDICAMENTO

NIÑOS

ADULTO

Dosis mensual supervisada

Rifampicina (a)

Clofazimina

Sulfona

450 mg

150 mg

50 mg

600 mg

300 mg

100 mg

Dosis diaria autoadministrada hasta completar 648 dosis

Sulfona

Clofazimina

50 mg

50 mg (b)

100 mg

50 mg


(a) En caso de hepatopatía se utilizará clofazimina y sulfona.

(b) En los niños se administrará cada tercer día.



CASOS PAUCIBACILARES


El tratamiento para casos paucibacilares comprende como mínimo 6 dosis mensuales supervisadas de rifampicina y sulfona y 162 dosis diarias autoadministradas o hasta la desaparición de las lesiones dermatológicas:


MEDICAMENTO

NIÑOS

ADULTO

Dosis mensual supervisada

Rifampicina

Sulfona

450 mg

50 mg

600 mg

100 mg

Dosis diaria autoadministrada hasta completar 162 dosis

Sulfona

50 mg

100 mg



TRATAMIENTO PARA REACCIONES LEPROSAS:

Entre los elementos para el manejo de cualquiera de los estados reaccionales figuran:

  1. El más importante de todos es el reposo físico y mental.

  2. Descartar presencia de focos infecciosos y dar tratamiento con antibióticos en caso necesario.

  3. Los brazos y piernas deberán inmovilizarse con una férula para evitar que continúe con el engrosamiento de los nervios.

  4. Terapia farmacológica con:



MEDICAMENTO

NIÑOS

ADULTO

Clofazimina

200 a 300 mg por día


Hasta obtener mejoría

Prednisona

0.5 a 1 mg/kg de peso por día

Acido-acetilsalicílico

500 mg tres veces al día



El esquema de tratamiento para la reacción tipo II comprende:


MEDICAMENTO

DOSIS

DURACIÓN

Talidomida

200-600 mg al día

Se va reduciendo la mitad de la dosis

100 mg al día

50 mg al día

25 mg al día

Hasta obtener mejoría



Durante 10 días

Durante 10 días

Durante 10 días




VIGILANCIA DEL TRATAMIENTO


El personal de salud debe supervisar la ingesta de la dosis mensual hasta que el paciente complete el tratamiento, evaluando el estado general del paciente para identificar la regularidad del mismo, así como los efectos adversos de los fármacos y proporcionar los medicamentos que el paciente debe tomar en su domicilio.



EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO:


Se debe de realizar a los casos MB un examen clínico completo y un estudio baciloscópico cada seis meses durante el periodo de tratamiento; al finalizar éste debe de complementarse con estudio histopatológico de piel anteriormente afectada.

En los casos PB se debe de realizar examen clínico al final del tratamiento, complementando con estudio histopatológico de piel anteriormente afectada.




La evolución durante el tratamiento se debe calificar como:

a) Favorable cuando existe:

Regresión clínica de las lesiones,

Negatividad bacteriológica o disminución de la carga bacilar,

Mejoría general.


b) Desfavorable cuando:

Persisten los signos y síntomas,

Persiste la baciloscopia positiva.


La evolución al final del tratamiento se debe calificar como:

Clínicamente curado (con y sin discapacidad),

Tratamiento terminado (con y sin discapacidad),

Bacteriológicamente curado.



VIGILANCIA POSTRATAMIENTO:


Los pacientes que hayan terminado su tratamiento y curado deben incorporarse a un proceso de vigilancia postratamiento semestral por 2 años en el PB y 5 años en el MB, ésta vigilancia consiste en educar al paciente y sus contactos, para que acuda a revisión cuando identifique signos o síntomas de recaída.


VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA:


La lepra debe ser notificada semanal y mensualmente y debe de acompañarse del estudio epidemiológico correspondiente, conforme a lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica. La notificación del caso es de carácter obligatorio, pero debe buscarse la participación de todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud y se lleva a cabo a través del Informe Semanal de Casos Nuevos de Enfermedades (SUIVE-1-2000).


ESTUDIO DE CONTACTOS:


La investigación de contactos debe ser realizada por el médico, por la enfermera o promotores o auxiliares de salud debidamente capacitados, para poder detectar posibles casos nuevos para ingresarlos inmediatamente a tratamiento con PQT.

Esto se realiza por medio del interrogatorio y de la exploración física completa de los contactos con la finalidad de encontrar signos de enfermedad.


ATENCIÓN DE DISCAPACIDADES:


El enfermo que se diagnostica con algún tipo de lepra manifestará un grado de discapacidad diferente, según su tiempo de evolución. Los principales sitios afectados después de la piel son los ojos, las manos y los pies.


Las discapacidades por lepra se califican por grados (0,1 y 2).


Las recomendaciones principales son las siguientes:

- Hidratación y lubricación de la piel en general.

- Protección solar en ojos y piel, mediante el uso de sombrero, lentes obscuros e hidratación de ojos (colirios).



Las recomendaciones principales son las siguientes:

- Se llevaran a cabo las recomendaciones especificadas en el grado 0.

- En ojos observar y retirar, las pestañas y objetos extraños que pueda afectar la córnea.

En manos y pies.

- Revisar diariamente en búsqueda de lesiones (quemadura o lesión por cuerpo extraño).

- Protección contra lesiones (utilización de guantes).

- Retirar algún objeto extraño.

- Revisión de calzado.


· Cuando existe grado de discapacidad 2:


- En los ojos se llevarán a cabo las recomendaciones del grado 0 y 1.

- Revisión continua de agudeza visual.


Para manos:

- Curación diaria y rehabilitación hasta obtener la funcionalidad.


Para pies:



En este último grado de discapacidad hay que considerar la necesidad de aditamentos para los ojos, las manos y los pies (puede ser la utilización de anteojos, adaptación de utensilios de uso personal, de trabajo y para el calzado, en casos especiales con secuelas, o la valoración de cirugía reconstructiva para aquellos enfermos o exenfermos que lo requieran).






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