ZAWIADOMIENIE O TERMINIE ROZPOCZĘCIA ROBÓT BUDOWLANYCH POWIATOWY INSPEKTOR NADZORU

Zawiadomienie o terminie rozpoczęcia robót budowlanych

ZAWIADOMIENIE o terminie rozpoczęcia robót budowlanych
		Powiatowy Inspektor Nadzoru Budowlanego
		(nazwa organu nadzoru budowlanego)
		75-626 Koszalin, ul. Wł. Andersa 34/57

Zgodnie z art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane

(tekst jednolity Dz.U. z 2013 r. poz. 1409)

zawiadamiam

że w dniu		zamierzono rozpocząć roboty budowlane w zakresie:




(nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych)

Adres zamierzenia budowlanego:
	(miejscowość)		(ulica i nr posesji)	(nr ewidencyjny działki gruntów)
Pozwolenie na budowę:
	(decyzja nr)		(z dnia)	(symbol sprawy)
Kierownik budowy:
	(imię i nazwisko)
Uprawnienia budowlane
	(specjalność)

	(nr uprawnień budowlanych i przez kogo wydane)

Do wniosku dołączam:^¹

oświadczenie kierownika budowy, stwierdzające sporządzenie planu bezpieczeństwa i ochrony zdrowia
oraz przyjęcie obowiązku kierowania budową,
kserokopię uprawnień budowlanych kierownika budowy,
zaświadczenie z Izby Samorządu Zawodowego
oświadczenie o podjęciu obowiązków inspektora nadzoru inwestorskiego (o ile jest wymagany),
kserokopię uprawnień budowlanych inspektora nadzoru inwestorskiego, zaświadczenie z Izby Samorządu Zawodowego,
informację zawierającą dane zamieszczone w ogłoszeniu, o którym mowa w art. 42 pkt 2 ustawy Prawo budowlane,
upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu.


		(podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej)

1 Niepotrzebne skreślić.